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Dans le même numéro

La vie dans le grand âge (table ronde)

juillet 2009

#Divers

Les projections démographiques annoncent assez précisément notre avenir. Pourtant, la perspective du grand âge reste peu discutée tant elle est associée à l’image de la dépendance ou aux débats sur les coûts de prise en charge. C’est en réalité un nouveau monde de relations familiales et de relations de soin qui doivent s’inventer.

Esprit-Risques – Pouvons-nous commencer par fixer les idées sur le vieillissement : que peut-on attendre exactement en termes d’augmentation de l’espérance de vie ? La tendance actuelle peut-elle se prolonger, et jusqu’où ? D’autre part, l’augmentation de la durée de vie signifie aussi l’augmentation de la durée de vie en bonne santé, c’est-à-dire en quelque sorte un rajeunissement des personnes – en ce qui concerne leur état de santé, mais aussi leur mode de vie, leur comportement… Comment décrire cette évolution et ce double mouvement ?

Lucie Taleyson – Il faut tout d’abord, rappeler cette bonne nouvelle : chaque année, nous gagnons un trimestre d’espérance de vie, ce qui correspond à 6 heures de gain journalier ! C’est-à-dire qu’un enfant qui naît aujourd’hui vivra en moyenne 6 heures de plus qu’un enfant né hier. Cette tendance se poursuit. Tout au long du xxe siècle, dans les pays industrialisés, l’espérance de vie a été, en gros, multipliée par deux. À l’heure actuelle, dans l’ensemble des pays de l’Ocde, l’espérance de vie pour un homme se situe entre 74 et 79 ans et pour une femme entre 79 et 85, voire 86 ans. On n’observe pas pour l’instant de décélération dans ces tendances, ce qui signifie que ce vieillissement continue.

En ce qui concerne l’espérance de vie sans incapacité, on observe une « compression de morbidité », c’est-à-dire que les gens vivent de plus en plus longtemps en meilleure santé. Cette compression de morbidité concerne cependant avant tout les situations les plus invalidantes comme les états de dépendance lourde par exemple. Ceci est surtout valable pour les dépendances dites fonctionnelles (physiques) ; quant aux dépendances sévères d’origine neurodégénérative (les démences), le gain est moins évident et on observe plutôt une stabilisation.

Est-on au terme des gains d’espérance de vie et donc peut-on déjà se fonder sur ce que nous avons connu jusqu’à présent pour imaginer les scénarios d’avenir, ou faut-il s’attendre encore à des améliorations importantes, aux effets encore indiscernables ?

L. Taleyson – Les gains d’espérance de vie semblent se poursuivre. Au Japon, l’espérance de vie continue à progresser fortement, voire à s’accélérer : pour les femmes japonaises, le taux de mortalité continue à baisser de plus de 3 % tous les ans, même pour les femmes très âgées, alors qu’en moyenne, dans les autres pays de l’Ocde, la baisse est plutôt de l’ordre de 2 %. Il suffit de regarder le nombre de centenaires. Tous les démographes observent la fameuse région d’Okinawa au Japon, où l’on compte environ 61 centenaires pour 100 000 personnes, ce qui est extraordinaire puisque dans l’ensemble du Japon le chiffre est de 30 pour 100 000. Et en France c’est 33 pour 100 000, ce qui est un bon chiffre.

La population des centenaires continue à croître. Mais y a-t-il une limite à l’espérance de vie ? Il n’existe pas, sur ce sujet, de consensus parmi les démographes. Certains, très optimistes, pensent qu’il y en a peut-être une, mais relativement lointaine, vers 140 ans. D’autres, très pessimistes, disent : tous les gains ont été acquis en termes d’amélioration, c’est fini. Pour l’instant, cette dernière position semble plutôt démentie, puisque l’âge du décès continue à reculer, avec une moyenne à 85-86 ans au Japon pour les femmes.

Rose-Marie Van Lerberghe – On dit que la compression de la morbidité se fait par étapes, qu’elle n’est pas linéaire. C’est-à-dire que globalement, l’espérance de vie sans incapacité augmenterait plus vite que le reste, mais par à-coups.

L. Taleyson – Oui, c’est exactement cela. Mais tout dépend des pays. Une difficulté des comparaisons internationales est que la définition de la dépendance lourde ou des incapacités sévères n’est pas partout la même. Mais, dans l’ensemble, on observe quand même cette compression. En ce qui concerne la dépendance partielle ou une dépendance légère, on assiste néanmoins à une stabilisation plus qu’à une progression.

Martin Vial – À un horizon relativement court – les vingt ou trente prochaines années – il y aura une certaine compression. Ensuite, si on se place sur un horizon un peu plus long, qui est sans doute la fin du siècle, les progrès à la fois de la biomédecine, de la nanomédecine, de la combinaison entre biomédecine et robotique vont permettre le remplacement d’organes et vont sans doute repousser ce mur des 100-110 ans devant lequel on se trouve aujourd’hui. Dans le domaine biologique, ce processus de la sénescence reste encore un des grands mystères de la vie. Ce qui est certain, c’est que les progrès qui seront faits dans la connaissance de la sénescence, et donc de la destruction ou de la dégénérescence progressive des cellules des corps biologiques fondamentaux, vont permettre de passer à une autre phase.

R.-M. Van Lerberghe – L’espérance de vie sans invalidité ne veut pas dire sans pathologies. Avec les progrès de la médecine, les gens restent à domicile le plus longtemps possible, mais ils sont un peu cardiaques, un peu diabétiques… Une rupture se produit quand survient un épisode aigu d’une des pathologies, ou tout simplement un accident (fracture du col du fémur…). À ce moment-là, l’équilibre permis par la médecine se défait de façon dramatique et très rapide, notamment en raison du stress de l’hospitalisation. C’est ce que nous observons lors de l’arrivée en maison de retraite. Il serait donc faux de penser que les gens vivent sans pathologies, mais la médecine aujourd’hui est de plus en plus une médecine de maladies chroniques.

L. Taleyson – Les progrès de la longévité sont en partie liés à des campagnes de prévention : on le voit au niveau international, sur le plan cardiovasculaire, même maintenant pour la démence où des détections précoces permettent de stabiliser un peu les situations, même si l’on ne parle pas de guérir. Quand on regarde les facteurs explicatifs de la longévité, on parle souvent du style de vie (alimentation, exercice physique…). Mais quand on essaie d’analyser ces gains d’espérance de vie (comme le fait la Banque mondiale), notamment dans les pays européens, grosso modo 20 % viendraient du niveau socioéconomique, 30 % du niveau d’éducation de la mère et 50 % de la génération et des progrès médicaux. Selon la génération à laquelle vous appartenez, vous avez une longévité assez différente. Cet effet de cohorte est un facteur très marqué par exemple au Royaume-Uni, où les personnes nées entre 1925 et 1945 ont une longévité, ou plutôt des taux d’amélioration de la mortalité exceptionnels par rapport à des générations nées avant ou après. La prévention et les progrès médicaux sont liés à ces différentes générations. Grâce aux campagnes de prévention qui se multiplient, aux progrès médicaux en termes de thérapie génique ou à tous les progrès qu’on attend pour les maladies neurodégénératives, il reste sans doute des réserves d’amélioration de la longévité.

Brigitte Dormont – Des gains d’espérance de vie colossaux sont observés depuis le milieu du xviiie siècle dans les pays développés. En France, l’espérance de vie a plus que triplé depuis 1750 – mais aux xviiie et xixe siècles les progrès étaient dus à la baisse de la mortalité infantile. Ce n’est qu’à partir des années 1950 qu’on assiste à une augmentation de l’espérance de vie à 50 ans. La courbe de l’espérance de vie à 50 ans est complètement plane jusqu’en 1950, et ce n’est qu’à partir de cette date qu’on observe une progression. C’est là qu’on peut relier les gains d’espérance de vie à de véritables progrès médicaux. Pour la période antérieure, on les raccorde plutôt aux progrès dans l’hygiène, l’organisation de la société ou l’alimentation. Cette rupture est finalement récente, et liée au fait qu’il y a un accroissement de la longévité par le haut, dans la survie des personnes de plus de 50 ans.

Nouvelles mobilités et nouvelles dépendances : une double perception

M. Vial – La longévité entraîne aussi des effets sur les comportements individuels. Au xviiie siècle, quand l’espérance de vie était de l’ordre de 30 ans ou même légèrement inférieure en moyenne, le comportement social était forcément très différent. On n’avait qu’une seule vie affective, on faisait des enfants très tôt (notamment pour les femmes, qui en mouraient souvent). Aujourd’hui, dans un monde où l’espérance de vie est autour de 80 ans, la perspective d’avoir deux ou trois vies affectives n’est plus vécue de la même façon qu’elle pouvait l’être sur une durée de vie de trente ou quarante ans. Deuxième question en termes de comportement individuel : à peu près 40 % de la durée de vie est consacrée à la vie professionnelle (en tout cas dans les pays riches). Que fait-on du reste ? Cela nous conduit à nous interroger sur la gestion du loisir pendant la période active professionnelle et puis, même si l’âge de passage à la retraite va tendanciellement augmenter, sur la gestion de la période retraite, en dehors de toute incapacité physique, intellectuelle, etc.

R.-M. Van Lerberghe – Encore ces changements de mode de vie représentent-ils sans doute le versant le plus facile à discuter : refaire sa vie, découvrir les loisirs, se mettre à voyager, tout cela alimente les rubriques des journaux féminins. Des enquêtes grand public affirment même qu’on découvre le bonheur vers 65 ans. C’est la grande vie ! Mais on parle moins facilement de la dépendance du grand âge. On touche ici à une véritable angoisse, à un non-dit collectif. Je me suis laissé dire que si l’assurance dépendance ne se développait pas beaucoup, alors que les assurances décès sont entrées dans les mœurs, c’est parce que les gens acceptaient beaucoup plus facilement d’imaginer leur mort brutale que leur dépendance. Dans les journaux on en parle que de façon négative, à l’occasion de drames sur la maltraitance. Pour le reste, on observe un silence contraint. Comment voulez-vous attirer des personnels à tous niveaux dans ces secteurs avec un tel déni collectif ?

L. Taleyson – Et ce déni rend difficile la solvabilisation des foyers modestes face au risque de dépendance. Quelques chiffres : pour la dépendance lourde, un coût mensuel de 3 000 euros n’est pas exagéré. À l’heure actuelle en France, des familles s’endettent pour payer la dépendance d’un ascendant ou d’un proche. La prise en charge publique moyenne pour un niveau de dépendance lourde avoisine en effet les 500 euros. Considérant un revenu moyen de 1 200 euros pour les retraités, on voit bien qu’il y a un reste à charge considérable pour les familles les plus modestes. L’urgence, c’est vraiment de solvabiliser ces gens-là.

La conscience du risque, malgré tout, semble progresser, en particulier en France. Les gens prennent conscience du fait que la prise en charge ne pourra pas être entièrement publique, que c’est une responsabilité en grande partie individuelle. Cette conscience du risque est plus forte chez les femmes, parce qu’elles ont eu souvent à s’occuper d’une belle-mère, d’une mère ou d’une grand-mère. Souvent elles souscrivent un contrat d’assurance dépendance par altruisme, parce qu’elles ne veulent pas peser sur leurs enfants comme leurs propres parents ou beaux-parents ont pu peser sur elles. Cette génération, qu’on qualifie de « génération sandwich », doit s’occuper d’enfants et de petits-enfants, et de quatrième et cinquième générations, c’est-à-dire des parents et grands-parents.

Jérôme Kullmann – On hésite également à aborder le thème des tutelles, un système qui n’est pas bien adapté en France. Le nombre de personnes qui ne sont plus « capables » au sens juridique, c’est-à-dire qui ne peuvent plus apporter un consentement sain et sans vice dans des actes de la vie courante ou des actes graves, est en train d’exploser. La démence sénile est un mot qui suscite naturellement une grande angoisse. Mais en réalité, la situation préoccupante est celle qui précède : le grand danger, pour les personnes qui vieillissent, quant à leurs actes de la vie courante, se situe avant cette démence sénile. De même que l’enfant à 7 ans est supposé avoir l’âge de raison, il faut attendre 18 ans pour être capable juridiquement. Il existe une zone grise avant l’état de démence sénile, dans laquelle on constate qu’une personne fait des actes aberrants, alors qu’elle a encore malgré tout apparemment toute sa tête : elle trottine, elle va faire ses courses, et si on lui fait une réflexion c’est le drame. Et le droit français est fait de telle sorte que la mise sous curatelle ou sous tutelle ne fonctionne pas correctement ; parce qu’il faut vraiment attendre un acte catastrophique pour passer à une décision. Or, les actes malveillants ne sont pas négligeables, avec par exemple des captations de fortune. Le droit français est particulièrement démuni dans ce domaine, comparé à l’Allemagne, par exemple, qui permet une mise sous tutelle beaucoup plus rapide. La mise sous tutelle, en France, exige normalement qu’il y ait un rapport de médecin, notamment d’un neurologue. Mais le problème de ces maladies de la dégénérescence, c’est que la personne peut parfaitement être lucide au moment de l’examen médical, tout en connaissant en réalité des difficultés qui s’aggravent de manière progressive.

En France, on a créé il y a deux ans par une loi le pacte par lequel une personne parfaitement saine peut désigner la personne qui serait chargée de s’occuper d’elle au cas où elle ne pourrait plus prendre les décisions la concernant. Mais cela ne fonctionne pas, parce que c’est un acte terrible d’anticiper une situation où l’on ne sera plus capable de décider de son sort. L’alternative serait de prévoir, pour des actes graves (vente de l’appartement, de la maison…), une espèce de conseil qui doit donner son autorisation.

B. Dormont – Évidemment, chacun est angoissé par l’hypothèse de dégénérescence sénile. C’est pourquoi il est crucial de ne pas réduire le phénomène du vieillissement à la démence sénile. Celle-ci n’intervient qu’au grand âge et a une prévalence relativement réduite, comparée au phénomène très général du vieillissement de la population, c’est-à-dire de l’augmentation de la proportion de personnes âgées. La peur du vieillissement est véhiculée dans de nombreux médias. Dans la presse, on trouve quasi quotidiennement l’idée que les dépenses de santé vont exploser à cause du vieillissement de la population. Or, à l’inverse de ce qu’on croit souvent, le vieillissement n’est qu’un facteur extrêmement marginal de la croissance des dépenses de santé. Des études menées pour la France ont montré qu’il ne jouait que pour un dixième de la croissance des dépenses de santé. Pourtant cette idée fausse continue à circuler. On peut se demander si cette angoisse n’est pas instrumentalisée, notamment par les acteurs du débat sur le partage des ressources entre actifs et inactifs.

M. Vial – On voit bien que le sujet du vieillissement présente deux versants. En tant qu’entreprise d’assistance et de services, nous adaptons nos services à des cibles de clientèle ou de population vieillissantes qui sont très actives. L’évolution des comportements avant la retraite et puis pendant une quinzaine d’années est considérable : c’est une période de très grande mobilité, à la fois intellectuelle, physique, affective… Nos filiales, de plus en plus aujourd’hui, sont amenées à rapatrier des personnes de 70 ou 75 ans qui font du trekking dans l’Himalaya ou dans les Andes. C’était totalement impensable il y a trente ans !

Mais l’autre versant, la dépendance, existe aussi. Dans ce domaine, les produits d’assurance dépendance se vendent très mal, parce que si l’on anticipe de façon inéluctable la mort, ce n’est pas le cas pour la dépendance, et l’image qu’elle projette est évidemment extrêmement négative. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle un système d’assurance mixte publique et privée obligatoire me paraît indispensable si l’on veut amorcer le marché. Des dispositifs purement incitatifs n’y suffiront pas. La réalité du risque est de plus en plus perçue, mais il y a une angoisse parce que tout le monde comprend que la couverture de solidarité n’est pas suffisante, et qu’une retraite moyenne (qui aujourd’hui est de l’ordre de 1 000 euros) de toute façon n’y suffit pas dès que l’on rentre dans des niveaux de dépendance significatifs. La demande est aussi liée au fait que plusieurs générations prennent conscience qu’elles seront concernées, soit directement, soit indirectement pour aider à la prise en charge des proches.

Responsabilité et solidarité : quel équilibre ?

Pouvez-vous réagir sur ces deux points : le caractère obligatoire de l’assurance dépendance ou les mesures incitatives ? Comment organiser ces partenariats public-privé, voire public et économie sociale privée, dans la prise en charge des personnes dépendantes ?

R.-M. Van Lerberghe – Il faut rappeler avant tout une particularité française qui est la coupure entre la prise en charge sanitaire et la prise en charge médico-sociale. Tant que les personnes sont chez elles, tout va bien, elles sont suivies. Et puis arrive l’accident. Elles entrent à l’hôpital. On les accueille tant bien que mal, parce qu’en général les services n’ont pas tellement envie de les prendre, ne sachant pas, une fois le traitement terminé, à qui les adresser. En tout cas, pour la famille et la personne âgée, la prise en charge est complète. Ensuite, si les personnes ne peuvent pas rentrer à domicile, elles vont en soins de suite et de réadaptation, il y a toujours une prise en charge totale. Mais au bout d’un moment, comme il n’y a pas d’espoir de rétablissement, la personne passe en long séjour, en unité de soins de longue durée (Usld) à l’hôpital public ou en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Et dans les deux cas, les familles n’arrivent pas à comprendre qu’après avoir cotisé toute leur vie, elles ne bénéficient pas d’une prise en charge complète.

C’est un problème courant à l’Assistance publique, où l’on trouve des établissements gériatriques avec la partie soins de suite et de rééducation (Ssr) et la partie Usld. Quand on passe en Usld on voit moins le médecin, on voit moins le kiné, il y a moins de services mais il faut quand même payer 70 euros par jour parce qu’on tombe dans le médico-social. Cette coupure entre le sanitaire, où vous être pris en charge complètement, et le médico-social où ce n’est plus le cas est difficile à comprendre et à accepter par les personnes âgées et leur famille.

M. Vial – C’est ce qui justifie une cinquième branche ou un cinquième risque, car précisément dans le traitement de la dépendance, l’aspect médical et l’aspect médico-social sont totalement liés. Vous ne pouvez pas séparer l’un de l’autre. D’ailleurs, aujourd’hui, c’est séparé et on voit bien que le système n’est pas d’une grande efficacité.

L. Taleyson – L’allocation personnelle d’autonomie (Apa), qui coûte 5 milliards par an, est difficilement financée à l’heure actuelle et ne réglera pas le problème de la dépendance. Avec l’allongement de la vie, le nombre de personnes dépendantes ira croissant, même en dehors de toute aggravation du risque, simplement parce qu’un plus grand nombre de personnes atteint des âges où la probabilité de devenir dépendant est forte. D’un point de vue international, la plupart les systèmes de prise en charge de la dépendance sont chroniquement déficitaires. L’Allemagne a créé une cinquième branche de la Sécurité sociale (le système japonais est assez similaire) en 1995 : il était censé être pérenne pendant au moins quinze ans, mais en 1999 il était déjà déficitaire.

Le gouvernement allemand, en 2008, a décidé de remettre le système à plat. Il a simplement revalorisé un petit peu certaines garanties et augmenté les prélèvements destinés au financement de cette branche de 15 %, mais cette augmentation n’assurera le financement que jusqu’en 2014. On pourrait dire la même chose à partir de l’exemple de la Belgique ou du Japon récemment. Le problème du financement de la dépendance est indéniable. Parce que la plupart de ces systèmes reposent sur deux caractéristiques qui sont un régime par répartition, incompatible avec un risque comme la dépendance, qui est un risque de très long terme et qui croît fortement avec le vieillissement ; et souvent ils prennent en charge des dépendances très partielles, avec des définitions peu robustes de la dépendance. Or, c’est la prise en charge de cette dépendance partielle qui coûte cher aux États. C’est pourquoi le financement de la dépendance ne peut être réglé que par un dispositif mixte public-privé. Cela ne revient pas à mettre en cause la solidarité nationale. Mais il faut absolument un développement du marché privé assuranciel. Après, se pose la question : comment ouvrir un accès le plus large possible à l’ensemble des Français ? Est-ce par des incitations, un système obligatoire ? Il faut effectivement couvrir majoritairement les Français, notamment les plus modestes qui doivent être solvabilisés de façon urgente.

R.-M. Van Lerberghe – Finalement, aujourd’hui les gens qui sont très pauvres trouvent des solutions : c’est l’aide sociale. Ceux qui sont riches par définition ont des solutions. Et le gros problème, c’est la classe moyenne. Dans nos établissements, c’est très net. Nos directeurs de maisons de retraite sont de plus en plus confrontés à ce problème.

B. Dormont – Une question importante est celle des ordres de grandeur. On est d’accord, il y a un problème de financement de la dépendance et il faut se préoccuper de mettre en place une couverture pour le cinquième risque. Définir un mécanisme de prélèvement obligatoire me semble plus en faveur de l’équité, parce que le risque est grand, dans le cas de souscriptions facultatives, que les bas revenus ne cotisent pas. On peut prévoir que le phénomène de la dépendance va augmenter quantitativement. Sa prise en charge a un poids financier spécifique lié au fait qu’il s’agit de services à la personne, pour lesquels il est préférable de ne pas faire de gains de productivité (hormis ceux que l’on peut réaliser grâce à une meilleure organisation). En effet, pour ce type de service, gain de productivité signifie en général moins de présence auprès de la personne et donc baisse de la qualité du service rendu. Le poids de la prise en charge de la dépendance va vraisemblablement augmenter à long terme à cause de cette absence de gains de productivité. Mais on atteindra probablement 3 points de Pib au maximum à l’horizon 2050. Dans la même période, l’augmentation du poids des dépenses de santé sera vraisemblablement du double ou du triple.

M. Vial – Au plan macroéconomique, la prise en charge de la dépendance représente en effet environ 1 % du Pib aujourd’hui en France, davantage en Allemagne et presque deux fois plus dans les pays scandinaves ou aux États-Unis. On peut dire que ce n’est pas beaucoup. En même temps, ce n’est pas négligeable parce que précisément une part très importante de ce secteur n’est pas structurée sur le plan du financement, et surtout son évolution n’est pas planifiée. L’une des raisons pour lesquelles ce risque est déficitaire au Japon ou en Allemagne, c’est l’augmentation tendancielle de la dépense avec un système tout de même relativement jeune (sauf au Japon où ils s’y sont pris un peu plus tôt qu’en Europe de l’Ouest).

Dans les vingt-cinq ans qui viennent, les prévisions faites en France évaluent le coût de la prise en charge de la dépendance à 2-2, 5 % du Pib. De mon point de vue, ça sera sans doute plus, parce que l’apport des nouvelles technologies va entraîner un niveau de dépenses supplémentaires. En tout cas, il va falloir doubler à peu près, en points de Pib, ce qui est dépensé aujourd’hui. Actuellement, on ne sait pas comment organiser ce financement. Dans le système actuel, la dépense totale est de 24 à 25 milliards d’euros pour la dépendance, dont 17 sont des dépenses publiques assurées par la Sécurité sociale, l’Apa, plus un certain nombre de financements à la fois locaux et étatiques. Il reste donc une part qui n’est pas prise en charge et cette part va être croissante. Quelle est la part qui relève de la solidarité et quelle doit être la part assurancielle (où l’on peut aussi avoir différentes modalités de financement, d’ailleurs copiées sur les systèmes des retraites, avec des échelons complémentaires ou surcomplémentaires) ? Une deuxième question concerne la productivité. Pour des handicaps relativement limités, le coût du maintien à domicile est beaucoup moins élevé que la prise en charge dans un établissement : le rapport est de 1 à 2 à peu près en Europe de l’Ouest, et de 1 à 4 aux États-Unis. On peut donc optimiser le système de gestion. L’apport des nouvelles technologies va permettre de sécuriser et d’avoir une meilleure combinaison entre la présence humaine et la sécurisation à distance, notamment avec la surveillance par des mécanismes de télémonitoring.

J. Kullmann – Une garantie obligatoire me semble aussi la solution préférable. Nombre de personnes y sont hostiles au motif que cela constituerait un nouveau prélèvement obligatoire. Pourtant, cela n’a rien à voir : 77 % des Français ont souscrit une assurance multirisque habitation qui protège la télévision, la moquette, l’électroménager… Pour la garantie des accidents de la vie, on arrive maintenant je crois à 12 % à peu près de souscriptions. Ce qui veut dire, quand on voit juste ces deux contrats d’assurance facultatifs, que le Français moyen protège sa moquette mais pas ses enfants, grosso modo, contre les accidents domestiques ! En 1982, on a instauré une assurance catastrophes naturelles, sous forme de garantie obligatoire qui se fixe automatiquement sur le contrat socle de dommages aux biens. On a une assurance multirisque habitation qui garantit son appartement – risque incendie, vol, dégât des eaux. On y intègre désormais automatiquement le risque de catastrophes naturelles ; et maintenant, on a aussi, selon le même procédé, les catastrophes technologiques et le terrorisme. Ce sont des garanties obligatoires. Cela n’a pas provoqué une révolte antifiscale. Et cela marche remarquablement bien : le contentieux en catastrophes naturelles, depuis plus de vingt-cinq ans, n’a fait l’objet que de huit arrêts de la Cour de cassation sur des broutilles. Pourquoi ne pas ajouter une garantie dépendance, qu’on pourrait rendre obligatoire par inclusion, soit dans tous les contrats d’assurance sur la vie (Dieu sait qu’il y en a…), soit dans les contrats multirisque habitation ? Mais nous ne disposons pas de la moindre étude sur un tel scénario.

L. Taleyson – Les contrats d’assurance dépendance existent depuis vingt-cinq ans et 3 millions de personnes sont assurées à l’heure actuelle en France. C’est le premier marché au monde quand on le ramène à la population globale. L’autre grand marché, ce sont les États-Unis avec 7 à 8 millions de contrats, mais pour une population cinq fois plus nombreuse. En France, les produits proposés sont très simples – une rente forfaitaire – et ils sont robustes techniquement ; le marché américain propose plutôt des produits de remboursement de soins, des garanties de prestation et les assureurs ont eu une très mauvaise expérience car il est relativement difficile de garantir des soins à un horizon très lointain. Les produits proposés en France sont en outre extrêmement flexibles. Les assurés ont en effet la possibilité, ou du moins leur famille, de choisir, au moment du sinistre, de recevoir l’indemnisation en espèces, ou de la convertir en tout ou en partie en services. En Allemagne, ils ont le choix entre les deux solutions dans le système public, mais s’ils optent pour la prestation en espèces, ils ne bénéficient que de la moitié de l’indemnisation par rapport à une prestation en nature. Néanmoins, les deux tiers des personnes préfèrent l’espèce, parce qu’elle leur permet de rémunérer sans doute de l’aide informelle.

Il faut aussi dire un mot justement de l’aide informelle. Le coût de la dépendance – 1 point de Pib actuellement, jusqu’à 3 points à l’horizon 2050 – n’est pas négligeable. Le système actuel de prise en charge, comme on l’a dit, ne couvre pas tous les besoins, et surtout ne tient pas compte de l’aide informelle. Mais l’aide informelle, c’est un poids colossal qui est rarement quantifié. On estime que, dans l’aide que les dépendants perçoivent, notamment dans les cas de dépendances les plus lourdes à domicile, deux tiers viendraient de l’aide informelle. Une étude récente en Suède (qui a pourtant un des systèmes les plus généreux) montre que les deux tiers de l’aide à domicile relèvent de l’aide informelle, c’est-à-dire concrètement qu’elle repose sur les femmes. Dans un pays qui essaie vraiment de gommer les discriminations, et notamment les inégalités entre hommes et femmes, cela a provoqué chez les Suédois une réflexion sur l’amélioration de leur propre système. En France, c’est exactement la même chose. On se rend compte que, pour une dépendance lourde, l’Apa octroie environ 65 heures par mois, soit le tiers du besoin estimé à domicile, c’est-à-dire environ 200 heures.

Comment faciliter la tâche de tous ces aidants, qui sont en fait le plus souvent les membres de la famille et particulièrement les femmes, qui peuvent se trouver dans une situation assez pénible et douloureuse, avec des impacts sur la vie professionnelle ?

Une remontée des conflits familiaux ?

On touche à une sorte de paradoxe en ce qui concerne la réorganisation des relations familiales autour de ces questions de dépendance. Comme on l’a dit, on observe une sorte de retour du discours sur le conflit des générations, mais transposé sur le grand âge. C’est-à-dire que les actifs ont un discours assez véhément contre le vieillissement, « ces vieux qui vont peser sur nos épaules ». Cependant, cette expression reste essentiellement rhétorique car au sein des relations familiales, on est frappé par l’ampleur de l’aide, qui reste privée, peu affichée, presque invisible. Comment comprendre cette double attitude : un discours véhément dans la généralité mais une solidarité qui est réelle dans les arrangements familiaux ?

B. Dormont – En réalité je ne pense pas qu’il y ait de conflit de générations. Il y a bien une rhétorique très active, mais dont il faudrait analyser l’origine et examiner si elle reflète ou non l’état de l’opinion publique. Les actifs se considèrent-ils comme une catégorie aux intérêts opposés à ceux des seniors ? Ou bien s’identifient-ils comme futurs inactifs ? Cette rhétorique du conflit de générations est instrumentalisée par les tenants du refus de toute augmentation des prélèvements obligatoires. C’est sans doute une clé d’explication, qui joue pour les dépenses de santé, pour les réformes de la retraite, etc. Pour justifier les changements de paramètres des systèmes de retraite, pour prendre cet exemple, on explique que le maintien du statu quo conduirait, à cause de l’évolution démographique, à une ponction des revenus des actifs dans des proportions insupportables. Or, aucun débat n’a été organisé sur les préférences collectives des Français – plus de prélèvements obligatoires pour maintenir le niveau des retraites ou l’acceptation d’une érosion des retraites ? L’hypothèse implicite était qu’il ne fallait pas augmenter les prélèvements obligatoires. Pourtant, quand on regarde les transferts intrafamiliaux, on remarque bien une solidarité entre générations. Donc l’acceptation du fait qu’il faut mettre un peu la main à la poche pour que les personnes âgées continuent à avoir un niveau de vie correct.

Aux États-Unis, en ce qui concerne les soins de long terme, la réflexion s’organise autour de l’idée que d’aide publique ne doit pas décourager l’aide informelle. En France, l’approche est – heureusement – différente : l’orientation retenue est qu’il faut développer une offre suffisante pour les soins de long terme, afin que l’entourage de la personne dépendante ne soit pas entièrement accaparé par les soins et d’éviter que les femmes se retirent du marché du travail.

R.-M. Van Lerberghe – L’État-providence n’assèche pas les transferts privés. On croit souvent intuitivement que plus l’aide publique est importante, plus l’aide familiale se réduit. Diverses études réalisées dans plusieurs pays, notamment en Suède, où l’aide publique est très importante, montrent que c’est l’inverse qui se produit. L’aide publique facilite l’implication des familles dans la prise en charge des personnes.

J. Kullmann – Cependant, si les conflits semblent limités en ce qui concerne la relation parents-enfants, on observe des tensions plus fortes au niveau des fratries… Les juristes voient revenir, à leur grande surprise, l’usage d’une disposition qui était complètement tombée en désuétude sur la révocation des donations « pour ingratitude ». Des parents se rendent compte, dans leur grand âge, que leurs enfants ne s’occupent pas d’eux de la même façon. Et s’ils ont fait par exemple une donation-partage, ils sont tentés de revenir dessus en raison de l’ingratitude d’un des enfants (le délai pour engager une telle action étant cependant très bref). Mais nos règles successorales en France, mise à part l’assurance-vie, sont telles qu’on ne peut pas déshériter un enfant. Aux États-Unis, c’est l’inverse : un enfant n’a droit à rien ; si les parents le veulent, ils peuvent lui léguer quelque chose. En France, les enfants ont droit à leur part légale et les parents ne peuvent pas les déshériter totalement. Les juristes, les avocats de quartier voient des gens qui souhaitent contourner cette égalité de principe. Le conflit se retrouve là entre les frères et sœurs. On ne connaissait pas ça il y a vingt ans ni même dix ans.

R.-M. Van Lerberghe – Nous le voyons également dans nos maisons de retraite médicalisées, où l’on considère que les familles apportent un tiers en complément des revenus des résidents. Et c’est vrai qu’on a souvent affaire à des distorsions d’attitude des enfants. Et c’est un sujet qui se retrouve de manière encore plus dramatique au moment des décisions de fin de vie. Les directives anticipées des parents ne règlent pas tout, loin s’en faut, car la perte de lucidité n’est pas un seuil très clair, comme on le voit bien avec la maladie d’Alzheimer. Il arrive aussi que ce soit l’enfant qui s’occupe le plus de ses parents qui soit l’objet de plus d’agressivité, tandis que celui qui reste loin est paré de toutes les vertus.

Tout cela fait remonter les histoires familiales, les conflits anciens et des sentiments de culpabilité. Les aidants familiaux, notamment, aident le mieux qu’ils peuvent, le plus longtemps possible mais à un moment ils n’en peuvent plus. Ils s’aperçoivent que finalement les professionnels, ayant plus de recul, s’en sortent mieux. Du coup, la culpabilité se mêle à une agressivité vis-à-vis des personnels qui s’occupent de leurs parents. Ce sont aussi des questions très complexes. D’où l’importance de la formation et des compétences nécessaires dans ces domaines. Dans le monde du maintien à domicile ou des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, il y a vraiment besoin d’un professionnalisme. Il ne faut pas croire qu’on peut envoyer les gens sans emploi et que ça va bien se passer. Ce n’est pas vrai, il faut de vraies compétences.

M. Vial – On en est encore au tout début pour la qualité des services qui sont rendus à domicile. La filière professionnelle n’est pas organisée, ce qui doit passer par un effort massif de formation et de qualification. Cela va d’ailleurs renchérir objectivement le coût de la prise en charge. Le maintien à domicile passe aussi par l’introduction des nouvelles technologies. Aujourd’hui, pour des besoins basiques de monitoring des paramètres de santé d’une personne isolée, la plupart des acteurs n’utilisent pas les technologies existantes. Nous testons tous les étés, pour le compte d’une municipalité du nord de l’Italie, un bracelet électronique – très simple, qui permet de surveiller le pouls, la tension, l’oxymétrie, enfin des éléments qui sont aujourd’hui devenus tout à fait basiques – relié à notre plate-forme médicale à Milan. Et en cas de dérive par rapport aux paramètres, on déclenche des alertes, des secours médicaux ou infirmiers. Ce sont des choses très simples, mais qui malgré tout ne sont pas encore répandues s’agissant des soins à domicile.

Un investissement important est nécessaire en termes de qualification, de formation – et au passage d’organisation d’une filière, parce qu’il faut permettre aussi à ces personnels soit de progresser, soit de sortir de la filière. Le débat sur le cinquième risque (ou la cinquième branche) ce n’est pas seulement la question du financement, mais aussi de l’organisation du secteur. Et on est dans un domaine où la coopération entre le secteur public et le secteur privé (j’y inclus aussi le secteur associatif), qui existe déjà, ira en grandissant. Car le secteur public est capable d’une part d’apporter du financement en partie, et d’autre part de gérer un certain nombre de besoins collectifs ; les acteurs privés, de leur côté, sont des vecteurs incontestables à la fois d’innovation, de contrôle de qualité, de qualification ; et tout simplement, pour les entreprises comme la nôtre, ça fait partie de nos gènes depuis le début. C’est bien l’articulation de cet ensemble qui est l’enjeu.

L’aide et le soin : une profession ?

Comment fait-on pour former quelqu’un ? Faut-il un diplôme, et quel est le profil : des personnes jeunes ou âgées ?

R.-M. Van Lerberghe – Il y a quinze ans, les maisons de retraite recevaient des gens qui étaient en bonne santé. Il n’y avait donc pas besoin de qualification particulière pour s’en occuper. Progressivement, cette population a changé. Aujourd’hui, 55 % des personnes sont en fauteuil roulant, 70 % d’entre elles présentent des troubles du comportement (dont une grande partie Alzheimer plus ou moins diagnostiquée). On compte en moyenne 6, 3 pathologies par personne reçue. Toute une génération de femmes, qui étaient de simples femmes de ménage au départ, a été amenée à progresser dans leurs compétences. Nous travaillons donc beaucoup sur la validation des acquis et de l’expérience.

Désormais, compte tenu de la médicalisation, nous devons recruter des aides-soignantes, c’est-à-dire des personnes qui sont titulaires d’un diplôme. Malheureusement, ce diplôme ne garantit pas forcément les compétences et encore moins l’appétence pour s’occuper de personnes âgées, ce qui suppose des qualités particulières d’empathie, des capacités pour comprendre la communication non verbale, prendre en compte l’histoire familiale… Pour une aide-soignante, la formation est d’un an. C’est un problème particulier dans notre pays, où ces métiers sont calés sur la fonction publique, qui met en relation étroite la rémunération avec le niveau de diplôme de formation initiale. Aujourd’hui, l’aide-soignante c’est niveau 5. Et niveau 5, c’est à peine plus que le Smic. Or, pour les payer mieux, ce qui me semble indispensable, il faudrait passer au niveau 4 en termes de diplômes. C’est absolument déraisonnable de faire ainsi toujours la confusion entre le niveau de formation initiale et les compétences. Actuellement, je suis en train d’essayer de monter un projet de partenariat avec le Pôle emploi et la Croix-Rouge pour aller chercher des gens plus loin de l’emploi, et les recruter justement sur leur goût, ou leurs habitudes culturelles, de s’occuper des personnes âgées. Nous allons les préqualifier pour ensuite, en partenariat avec le Pôle emploi et la Croix-Rouge, leur faire passer le concours. Je préfère aller chercher des gens qui trouveront un intérêt à s’occuper des personnes âgées afin de leur donner une formation d’aide-soignante.

Ceci nous ramène à la question des carrières. Parce que si vous raisonnez en termes de gestion des ressources humaines, vous attirerez des gens en leur ouvrant des perspectives de carrière. L’aide-soignante, quand elle aura un certain niveau, va en former d’autres, et elle pourra devenir peut-être infirmière, etc. C’est-à-dire qu’on peut imaginer des filières. C’est à ce prix-là qu’on évitera la pénurie de recrutement. Aujourd’hui, le turnover des aides-soignantes est de 20 % dans nos maisons. La maltraitance, dont on parle beaucoup dans les journaux, n’est pas due à la méchanceté mais généralement au manque de qualification et de formation. Il faut vraiment s’en occuper pour développer la « bientraitance ». C’est pourquoi la question du financement est si importante. Aujourd’hui, il faudrait davantage de personnel. Le plan « grand âge » prévoyait que, pour les gens atteints d’Alzheimer, il faudrait 1 personnel pour 1 personne. On est très loin de ce ratio, puisque aujourd’hui c’est plutôt moins de 0, 5 (comparé à 4 par lit à l’hôpital).

M. Vial – On revient aux questions de solidarité générationnelle. Si l’on considère en effet que cette fin de vie est improductive, et donc que les moyens qu’on y consacre sont limités, si on ne prévoit pas l’avenir en termes de financement, on aura toujours à traiter des problèmes de pénurie de personnel, de mauvaise qualification, d’absence de carrière professionnelle et d’absence d’attractivité. C’est un cercle vicieux.

R.-M. Van Lerberghe – Il existe aussi un obstacle de nature culturelle : trop nombreuses sont encore les personnes qui considèrent, à l’hôpital et en maison de retraite, que la prise en charge de leurs proches est moins bonne parce qu’elle est confiée à des Antillaises ou à des Marocaines. C’est vrai dans le public comme dans le privé. Sans s’apercevoir d’ailleurs que lesdites Antillaises ou Marocaines ont souvent culturellement beaucoup plus de facilité à s’occuper des personnes âgées et qu’on ne devrait pas s’en plaindre. On entend souvent dire : s’il y a pénurie, on fera appel à l’immigration. Faire appel à des immigrés pour maintenir les salaires bas, c’est assez choquant. Le problème est plutôt de reconnaître, y compris financièrement, des compétences qui ne soient pas forcément liées à ces fameux niveaux 5, 4, etc., au sens de l’Éducation nationale.

Quand j’étais à l’AP-HP, c’était au pire moment de la pénurie d’infirmières (après les 35 heures). Ces pénuries se concentraient sur les établissements gériatriques. J’avais, au terme d’essais multiples et variés, imposé aux gens pour qui l’AP avait payé la formation (on appelait ça la promotion professionnelle) de servir pendant deux ans et demi, dans le cadre de leur obligation, en gériatrie. Levée de boucliers. On a essayé de mettre en place une certification particulière, pour définir ce qu’étaient ces compétences acquises en gériatrie et qui sont utilisables dans tout l’hôpital public. On l’a fait, mais une fois mise en place dans le système public, il n’y avait aucun moyen de la reconnaître – parce qu’il aurait fallu faire admettre qu’il y avait des primes particulières, etc. Dans le partenariat public-privé, il devra y avoir un chapitre spécial sur la gestion des ressources humaines, le privé pouvant effectivement, plus facilement que le public, arriver à reconnaître ces compétences et ces parcours particuliers.

M. Vial – Des expériences intéressantes ont été faites par le National Health Service en Angleterre, pour qualifier les aidants à domicile professionnels sur des compétences médicales très basiques comme être en mesure de déceler préventivement, chez des personnes âgées qu’ils assistent, des comportements pathologiques liés à la tension, pour pouvoir alerter les plates-formes régionales afin de déclencher un acte médical. Le Nhs déclare avoir économisé 300 millions de livres de coûts d’hospitalisation. Il s’agit typiquement d’une qualification médicale basique, mais qui permet grâce à la proximité de la personne qu’on assiste, de réaliser ces actes préventifs et d’éviter l’hospitalisation.

On voit bien, dans ces problèmes de vieillissement, qu’il s’agit de mettre en place une nouvelle économie de services, de nouveaux modes de partenariat, de la formation et des modes de financement. Que faut-il faire en premier, quelle est la priorité des priorités ?

M. Vial – Que les décisions soient prises le plus rapidement possible sur le cinquième risque. Toute année qu’on perd dans ce domaine est une année d’efficacité en moins, à la fois sur le plan du financement et sur le plan des services.

J. Kullmann – Il faut rappeler que l’assurance n’est pas un prélèvement obligatoire. C’est un contrat, dont on sait d’emblée, parce que c’est écrit, quelle sera la contrepartie. Mieux vaudrait un système de garantie obligatoire dans un socle – multirisque habitation, contrat d’assurance-vie. On a le choix sur les modalités, mais encore faudrait-il disposer d’études et de débats contradictoires sur ces modalités, qui sont multiples.

L. Taleyson – En termes d’urgence, je pense qu’il est impérieux de mettre en place un partenariat public-privé pour solvabiliser la majorité des Français, surtout les plus modestes, pour les situations de dépendance les plus lourdes, là où c’est le plus coûteux. Alors, pour mettre en place et inciter fortement si ce n’est pas obligatoire, il faudrait des mesures efficaces.

À Singapour, l’État a financé une partie des cotisations d’assurance, notamment pour les personnes les plus âgées, afin de limiter les discriminations liées à l’âge, puisque les cotisations croissent avec l’âge. Des campagnes de communication et de sensibilisation extrêmement fortes ont été réalisées afin que les gens aient conscience du risque, du coût, et soient donc fortement incités à souscrire ces produits de prévoyance. Ils ont d’ailleurs mis en place un partenariat public-privé avec le ministère de la Santé qui a défini un appel d’offres, un cahier des charges. Et le risque est porté par des assureurs qui ont l’expérience et l’expertise. C’est donc un système quasi obligatoire avec de fortes incitations. Et on se rend compte que pour les dernières générations, c’est 85 % de la population qui est couverte. C’est le seul système, à l’heure actuelle, qui soit pérenne financièrement.

R.-M. Van Lerberghe – Dans le projet de loi Hpst, il y a une réforme tout à fait importante, qui est la mise en place des agences régionales de santé, justement destinées à éviter cette coupure entre le sanitaire et le médico-social. Surmonter la coupure entre l’amont et l’aval de l’hôpital me semble prioritaire.

B. Dormont – Nous avons beaucoup parlé de coûts et peu de bien-être. Il importe néanmoins de valoriser, y compris en unités monétaires, les gains en bien-être associés à cet investissement dans l’accompagnement des personnes dépendantes ou les dépenses de santé. Si l’on construit une réflexion économique qui permet de valoriser, d’évaluer en points de Pib les gains en santé, les gains en bien-être liés au fait de financer correctement le cinquième risque ou de couvrir les dépenses de santé, on peut aboutir à une appréciation différente du poids des prélèvements obligatoires. Et emporter une adhésion collective autour des dépenses de santé. Par exemple, des évaluations réalisées par des économistes américains sur les soins aigus montrent que les gains en santé et en longévité obtenus grâce aux dépenses de santé dépassent très largement leur coût. Plus précisément, ils obtiennent, sur la période 1970-2000, un gain en bien-être équivalent à 32 % du Pib chaque année pour les États-Unis à comparer avec une dépense annuelle de santé qui se monte à 15 % de Pib. Il est important de préciser que ce type d’évaluation ne s’arrête pas à la valeur marchande du travail productif qui peut être réalisé par les individus, mais cherche à mesurer la valeur attachée à la vie, à la survie d’une personne humaine, même diminuée, avec laquelle on a une relation affective, etc. On peut développer ce type d’évaluation économique donnant une autre lecture, véritablement positive, des gains de longévité.

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    Cette table ronde paraît simultanément dans un numéro spécial de la revue Risques consacré à la dépendance (n° 78, juin 2009). Brigitte Dormont est économiste, professeur à l’université Paris-Dauphine et directrice de la chaire « Santé, risque, assurance » de la Fondation du risque. Elle vient de publier les Dépenses de santé. Une augmentation salutaire ?, Paris, Éditions de la rue d’Ulm, 2009 ; Jérôme Kullmann est juriste et professeur à l’université Paris-Dauphine, directeur de l’Institut des assurances de Paris, président de l’Association internationale de droit des assurances (Aida-France) ; Rose-Marie Van Lerberghe dirige le groupe Korian qui gère des maisons de retraite médicalisées ainsi que des cliniques de soins de suite et de réadaptation. Elle a été directrice générale de l’AP-HP, expérience relatée dans Oui, la réforme est possible, Paris, Albin Michel ; Lucie Taleyson est en charge des risques vie au sein du Group Risk Management du groupe Axa ; Martin Vial est directeur général du groupe Europ Assistance, auteur de la Care Revolution. L’homme au cœur de la révolution mondiale des services, éd. Nouveaux débats publics, 2008.