La dramaturgie de l'urgentiste

Les premiers services d’urgence ont été construits au début des années 1960 pour réguler l’accès à l’hôpital des patients qui arrivaient de façon imprévue et sans conditionnement médical satisfaisant dans les services hospitaliers, en particulier après un accident de la route ou un malaise cardiaque.

Aujourd’hui, trois constatations s’imposent pour qui observe les services d’urgence. Alors qu’ils avaient été initialement créés pour accueillir des pathologies aiguës et graves, seulement 2 % des situations cliniques que ces services accueillent répondent à cette définition. Bien que la médecine d’urgence se soit progressivement installée au sein des hôpitaux depuis plusieurs décennies, ce n’est que depuis le milieu des années 1990 que le vocable « urgentiste » a été créé, évoquant de façon positive leur bravoure pionnière et de façon négative leur absence d’appartenance à une filière de formation reconnue comme telle par l’université. Après une vague de titularisations réclamée par les médecins – le plus souvent généralistes – des services d’urgence, l’année 2004 a été celle de l’adoubement de la médecine générale au grade de spécialité, et de la création d’un diplôme d’études spécialisées complémentaires (Desc) de médecine d’urgence, qui est aujourd’hui en panne du fait des difficultés qu’ont les urgentistes à délimiter leur pratique.

L’explosion des connaissances et des outils médicaux a conduit à une segmentation des structures hospitalières et à une double division du travail : la première, purement médicale, a vu sextupler le nombre de spécialités ces cinquante dernières années, et la seconde a vu apparaître plus d’une centaine de métiers de la santé qui participent à la prise en charge des patients. Le développement des segments de la profession médicale, vulgarisés sous le vocable de spécialités médicales, est soutenu par une démarche scientifique consistant à transformer des plaintes (de patients profanes) en signes, regroupés dans un second temps en syndromes, eux-mêmes liés à une physiopathologie, qui trouve sa source dans une ou plusieurs étiologies, qu’il est possible de traiter par des outils spécifiques à la pathologie en cause. Cette subdivision en spécialités médicales exige d’une part des médecins hospitaliers qu’ils soient spécialistes, c’est-à-dire référencés à un organe (foie, rein, nerfs, os, peau, etc.) ou à une fonction vitale (enfanter, marcher, grandir, dormir, etc.), et d’autre part des malades qu’ils présentent une monopathologie aisément classable selon la nosologie médicale. Comme l’ont souligné Arliaud et Hassenteufel1, dans le contexte de logique du développement de la spécialisation consistant à autonomiser les zones où apparaissent des savoirs cliniques et scientifiques et des savoir-faire diagnostiques et thérapeutiques efficients nécessitant de longues études, la médecine générale est devenue « ce qui reste » parce que ne correspondant pas suffisamment à ces critères, au moins aux yeux de ceux qui ont le pouvoir de les définir.

Parallèlement à cela, les gouvernements successifs, depuis 1982, se sont appuyés sur l’idée que l’accroissement des dépenses de santé devait conduire à des réformes visant à restructurer et réduire l’offre hospitalière, en mettant en place des outils de gestion inspirés du management de l’entreprise, dont l’archétype est le « programme de médicalisation des systèmes d’information » (Pmsi), qui permet de classer chaque patient dans un groupe homogène de malades (Ghm). La classification en Ghm s’inspire d’une nouvelle catégorisation en maladies qualifiée de « critériologique », qui repose sur la prééminence d’un trouble unique auquel elle attribue un « tarif » en fonction de la moyenne des durées de séjour et de lourdeur des soins prodigués sur le territoire français. C’est en s’appuyant sur ce recueil de l’information du Pmsi initié en 1986, que l’allocation de ressources aux établissements de soins s’est orientée dès 2004 vers une tarification à l’activité (T2A).

Cette logique de segmentation médicale, même si elle apporte des bénéfices en termes de productivité et de qualité des soins, a entravé la coordination entre les différentes unités hospitalières et a éliminé un certain nombre de situations non classables dans une seule spécialité. En effet, comme l’avait démontré Mintzberg :

C’est dans ce contexte d’évolution vers l’hyperspécialisation et de dynamique managériale de l’hôpital que la majorité des services d’urgence pré-hospitalière et hospitalière a été créée ces trente dernières années, pour réguler l’accès à l’hôpital des patients – qui arrivaient auparavant de façon imprévue et sans conditionnement médical satisfaisant dans les services hospitaliers – en fonction du caractère plus ou moins urgent de leurs problèmes, dont la prise en charge ne pouvait être ni réalisée par la médecine de ville et de proximité ni programmable par les services hospitaliers de spécialité3. L’option alternative consistant à donner à la médecine de ville et de proximité la tâche d’évaluer puis d’orienter vers les services hospitaliers adéquats les situations pathologiques urgentes et imprévues, sans créer le sas des services d’urgence, n’a pas été envisagée de façon sérieuse, ceci pour deux raisons :

la première trouve sa source dans la réforme de 1958, élaborée dans une dynamique de méfiance à l’égard des médecins libéraux qui y étaient opposés, ce qui a donné à l’hôpital, aux yeux des pouvoirs publics, une place hégémonique dans l’élaboration des connaissances, techniques et structures sanitaires ;

la seconde tient au fait que les médecins généralistes et de proximité n’avaient pas la culture organisationnelle et politique nécessaire pour créer des structures mobiles et de consultations nouant des liens avec des laboratoires d’analyse médicale et des cabinets d’imagerie.

L’analyse socio-historique du développement de la médecine d’urgence met en évidence que les régions et les hôpitaux français n’ont pas bénéficié de la création des services d’urgence de façon homogène. Il est aujourd’hui impossible de décrire une histoire cohérente des services d’urgence français tant ils divergent selon leurs priorités (régulation téléphonique, transport de malades et blessés, accueil de consultations urgentes en chirurgie ou médecine, hospitalisation d’urgence) et la spécialité ou l’orientation de son médecin chef (anesthésie-réanimation, réanimation médicale, cardiologie, chirurgie, médecine légale, voire santé publique, psychiatrie ou pédiatrie). Au cours du temps, grâce à leur capacité d’organisation et au fait qu’elles s’adossent à l’hôpital – structure jusqu’à présent incontournable du système de soins –, les urgences ont été progressivement perçues par la population et des interlocuteurs institutionnels (justice, police, pompiers) comme un recours capable de régler rapidement de nombreuses situations réellement urgentes ou seulement imprévues. Pour donner un exemple, entre 1983 et 1993, l’activité des services d’urgence des hôpitaux de Strasbourg a progressé de 160 % pour la chirurgie et de 300 % pour la médecine.

Après vingt à quarante ans d’existence selon les régions du territoire français, l’activité des services d’urgence s’est considérablement développée, au fur et à mesure que le nombre de lits hospitaliers aigus diminuait et que le champ d’activité des services hospitaliers se réduisait, sous l’influence convergente de l’hyperspécialisation médicale et de la classification en Ghm4. Elle se partage aujourd’hui entre 2 % de situations nécessitant la réanimation ou des soins intensifs, 8 % de pathologies médicales à hospitaliser dont une partie non négligeable s’inscrit difficilement dans la subdivision en spécialités, une très grande proportion de personnes âgées en rupture, de patients en crise psychosociale et de consultations non urgentes au sens médical strict, qui annoncent les multiples facettes d’une dépendance sociale et médicale. Dans ce contexte, si l’on s’en tient aux manuels inspirés par le modèle professionnel, et à ce que les médecins qui ont créé ces services s’attendaient à recevoir originellement, seule une partie minoritaire des patients relève véritablement de la médecine hospitalière. Le grand âge et la détresse psychosociale sont ressentis par la majorité des acteurs du soin comme des motifs inadaptés à l’offre, car pas assez connotés médicalement. L’administration et les équipes médicales et paramédicales s’entendent pour considérer que les consultations non urgentes qui ne nécessitent pas de geste technique n’ont pas de place aux urgences de l’hôpital et doivent être prises en charge par la médecine de ville, en créant par exemple des maisons médicales de garde.

Les services d’urgence s’acquittent d’un certain nombre de tâches : la régulation téléphonique des situations cliniques qui font l’objet d’un appel au 15, le transport des malades et blessés, puis leurs accueil, tri, orientation et hospitalisation brève. À côté des catégories médicales traditionnelles qui désignent les états critiques dans l’espace nosologique, les usagers de l’urgence inventent de nouvelles modalités de recours aux soins. En effet, les études sur les « clients » des urgences mettent en évidence que coexistent une population favorisée, jeune, de sexe masculin, active, résidant à proximité de l’hôpital, présentant une pathologie ne mettant pas en jeu le pronostic vital, qui estime ne pas avoir le temps de consulter un médecin de ville, et une population précaire engagée dans une surconsommation de soins, souffrant d’une intrication de problèmes sociaux, psychologiques, judiciaires et médicaux. Face à l’hétérogénéité des modes de recours aux urgences, les équipes soignantes doivent développer des aptitudes multiples pour à la fois faire de la médecine, éviter ou gérer les conflits, rassurer, donner la lisibilité pour chaque partenaire, et forger la connaissance.

Alors que leurs « collègues spécialistes » définissent eux-mêmes le contour de leurs activités cliniques et thérapeutiques par un système de dénomination très précis, les urgentistes sont en grande difficulté pour nommer les patients qu’ils accueillent. Ils oscillent entre une logique globalisante, « tout venant », et une tentative de différenciation sommaire en grands champs de pratique. Ils considèrent que l’engorgement des services d’urgence découle des défaillances de la médecine générale et de la segmentation en spécialités et qualifient souvent leurs patients d’« abuseurs » ou d’« hyperconsommateurs ».

Les médecins des urgences examinent des patients parfois non déshabillés, souvent de façon sommaire et incomplète, dans des lieux successifs non confidentiels (couloirs, box, salles d’attente), sur des brancards peu confortables, ce qui conduit à des départs prématurés des patients qui supportent mal ce désagrément. Dans le contexte de calibrage médical de plus en plus exigeant à l’égard de la situation clinique de l’usager pour qu’il accède à un lit d’hôpital, les urgences se retrouvent en situation d’accueillir toutes les situations non désirées ou non résolues ailleurs (troubles médicaux multiples et hétérogènes, maladies chroniques grabatisées, intrications médico-sociales, « Sdf », clandestins). De ce fait, l’activité d’orientation des patients conduit les médecins des urgences à passer de longues heures au téléphone, ce dont ils se plaignent en soulignant que cet aspect de leur travail est dégradant. Alors que les urgences sont censées n’être qu’un lieu de passage bref – quelques heures aux urgences, quelques jours dans les unités d’hospitalisation de courte durée et de post-urgence –, certains patients dénommés bed-blockers s’avèrent impossibles à transférer, et se retrouvent « stockés » parfois plusieurs jours à plusieurs semaines, voire rarement mais non exceptionnellement plusieurs mois. Ces patients sont « récusés » par les services hospitaliers spécialisés du fait de la polyvalence de leurs difficultés qui les rend difficiles à classer dans un champ médical monospécialisé, l’organisation hospitalière ayant eu tendance depuis vingt ans à une spécialisation des services d’hospitalisation qui génère une grande rigidité.

Alors que de leur côté, les médecins hospitaliers traditionnels élaborent des savoirs cliniques et scientifiques, des savoir-faire diagnostiques et thérapeutiques et des réflexions éthiques, dans leurs champs d’activités ciblés, la soumission des urgentistes à la pression continuelle de patients hétérogènes aux difficultés nécessitant de la polyvalence, les conduit à standardiser leurs pratiques soignantes, en s’appuyant sur des référentiels de soins qu’ils importent des services de spécialité où elles ont été auparavant testées. Ils ne s’intéressent aux techniques médicales qu’au moment où elles sont complètement maîtrisées par leurs « collègues spécialistes », et à la condition qu’ils puissent se les approprier « dans l’aigu », comme c’est le cas pour la thrombolyse précoce de l’infarctus du myocarde et l’intubation du comateux. Les urgentistes sont en grande difficulté pour se réunir autour de cas cliniques, de réunions scientifiques ou de problèmes éthiques, alors qu’a contrario, ils ont un attrait spécifique pour les réunions organisationnelles, voire politiques :

d’une part, alors que les services de spécialité sont en difficulté pour arriver à réunir leurs équipes plus d’une fois tous les deux ans, les services d’urgence organisent des Conseils de service5 parfois de façon pluriannuelle ;

d’autre part, la place d’interface des services d’urgence entraîne des relations avec de nombreux interlocuteurs sociaux, sanitaires, politiques et administratifs, qui façonnent des liens organiques entre les médecins des urgences et la collectivité ;

enfin, du fait que, comme l’a souligné Zaki Laïdi6, s’intéresser aux urgences avec leur dimension de bienfaisance vis-à-vis des « victimes » de la maladie, de la vieillesse ou de la société est également électoralement porteur, les élus locaux et nationaux sont sensibilisés par ce qui s’y passe, aussi parce que la « culture de l’urgence » est commune à ses praticiens et aux politiques.

La question de l’institutionnalisation de la médecine d’urgence passe inévitablement par une analyse de leur stratégie au sein de l’hôpital mais aussi de la société. Quand on observe la stratégie des spécialités hospitalières traditionnelles, on remarque qu’elle repose sur une délimitation de leurs champs d’activité sous-tendue par une création de savoirs innovants et de réflexions éthiques centrée sur chacun de leurs segments. Les médecins des urgences s’inscrivent quant à eux, en particulier depuis la vague récente de titularisations, dans une logique du marchandage orientée vers les considérations organisationnelles d’interface, qui consiste à demander toujours plus de moyens en proportion de l’augmentation de l’afflux de situations qu’ils « gèrent » (appels téléphoniques, transports, accueils aux urgences, hospitalisations de courte durée, bed-blockers, relations avec leurs interlocuteurs). Aujourd’hui, les services d’urgence de France ont opté pour l’expansion sans limite, dans une dynamique en miroir du retentissement de la réduction du champ d’activité des services de spécialité.

Les urgentistes transgressent la profession médicale par leur intérêt pour la standardisation et l’organisation à la défaveur de la création de savoirs cliniques et scientifiques, de savoir-faire diagnostiques et thérapeutiques et de réflexions éthiques. Même s’ils réclament d’accéder au rang de spécialistes, ils n’investissent pas la maquette du diplôme d’urgentiste créé en 2004 suite à leurs revendications, ce qui consisterait à définir les connaissances et délimiter les champs de pratique pour la formation initiale. Alors que le temps de travail des médecins hospitaliers est compté par demi-journées le plus souvent diurnes (10 par semaine), et est ainsi proche de celui des cadres des entreprises aux horaires de grande amplitude, les urgentistes ont été très actifs pour que leur temps de travail soit décompté en heures (48 heures hebdomadaires). Ce tempo voit les services d’urgence accueillir successivement des praticiens pour des plages horaires diurnes et nocturnes déterminées à l’avance, ponctuées par de longues périodes d’absence. De ce fait, l’afflux d’usagers dans leurs services et la planification de leur travail liée à l’impératif de permanence des soins induisent un accroissement arithmétique de leur démographie et des moyens qui leur sont alloués, et les orientent vers une stratégie entrepreneuriale d’expansion sans limite assez étrangère aux spécialités traditionnelles. Cela dit, les urgentistes ne se contentent pas de rénover la médecine hospitalière, dans la mesure où ils parviennent également à se hisser au rang d’acteurs incontournables de la société civile, en particulier par l’intermédiaire de Patrick Pelloux, président de l’Association des médecins urgentistes hospitaliers de France (Amuhf). Nous verrons dans les lignes qui suivent qu’ils militent plus ou moins à leur insu pour une société déhiérarchisée, à la fois congruente avec la mondialisation et l’alter-mondialisme.

Bien que les urgentistes ne soient pas tous syndiqués au seul syndicat de médecins urgentistes dont Patrick Pelloux est le président, quelles que soient leurs opinions le concernant, ils lui imputent pour la majorité d’entre eux une responsabilité importante dans le développement de la médecine d’urgence, à côté du rapport Steg, de la série Urgences, du décès de Diana Spencer, de la grève des gardes de 2001 et de la « canicule » dont il avait médiatisé les conséquences sanitaires7. Les modalités organisationnelles de leur travail ainsi que les propos des urgentistes mettent en évidence le fait qu’ils adhèrent plus ou moins consciemment à l’ensemble des grands axes qui organisent l’idéologie composite du président de l’Amuhf8 : l’attachement à l’organisation et en particulier à la planification du temps de travail en « 48 heures », la déhiérarchisation du travail hospitalier, la dénonciation de surface de la segmentation médicale, l’habileté à dialoguer avec les interlocuteurs sociopolitiques et médiatiques, l’attrait pour la médiatisation de leurs activités à l’intérieur comme à l’extérieur des murs de l’hôpital9, l’appétence pour la variété du travail et l’hétérogénéité des situations cliniques, le goût pour des tâches simples effectuées dans une atmosphère d’excitation, l’intérêt modéré voire absent pour la médecine calibrée par l’université, le fait de créer une médecine alternative au dualisme médecine hospitalière de spécialité/médecine générale de ville et de proximité.

Outre ces considérations syndicales et identitaires, si les urgentistes parviennent à se placer à l’avant-scène sociale par les dénonciations des défaillances de notre société, c’est aussi voire surtout parce qu’ils façonnent une altermédecine à la fois congruente avec les axes structurants de la mondialisation et avec les fondements du militantisme altermondialiste. En effet, l’appréhension de leur activité sous la forme de régulation de flux, problématique centrale du discours cybernétique du processus de mondialisation10, fait des urgentistes des adhérents à ce monde globalisé alors que les médecins spécialistes seraient plutôt les gardiens du temple de l’hôpital d’hier, institutionnel, politique, républicain, soutenu par et soutenant l’État-nation. Si les urgentistes sont en première ligne pour adhérer à la mondialisation, c’est aussi parce que le monde dans lequel ils évoluent est « en mouvement », et nécessite de s’inscrire dans une « dynamique d’évolution », qui dépasse les « formes connues » de la médecine. Paradoxalement, cette mondialisation, parce qu’elle s’appuie sur l’idée d’un monde en réseau et horizontal, est congruente avec l’idéal de fraternité humaine porté par les urgentistes. Par la démocratie participative qu’ils promeuvent, les urgentistes concourent à la création d’un nouveau paysage de l’espace politique, où la souveraineté étatique céderait le pas face à des formes obligées de compromis, où l’État perdrait le monopole de la représentation légitime de l’intérêt général.

Pourtant, même s’ils adhèrent implicitement à la mondialisation, on peut comparer les urgentistes au sein de l’hôpital aux altermondialistes au sein du monde globalisé d’aujourd’hui. En effet, comme les altermondialistes, les médecins urgentistes constituent plus une force de dramaturgie que de propositions politiques concrètes. Le « mouvement altermondialiste », composé de l’assemblage des mouvements indigénistes, des organisations non gouvernementales et des « acteurs de réseaux mondiaux », critique le caractère non démocratique et non transparent des délibérations et des décisions des « institutions planétaires ». De même qu’il est intéressant de se demander si l’altermondialisme participe ou non du même processus que la mondialisation qu’il critique, il est intéressant de se demander si la médecine d’urgence participe ou non du même processus que la segmentation médicale qu’elle critique en surface. D’une certaine manière, par sa propension pour les réseaux, l’horizontalité des relations, la déhiérarchisation, l’altermondialisme amplifierait la mondialisation, en lui donnant essentiellement d’autres dimensions ou d’autres contenus de nature identitaire. Comme Goodwin, Jasper et Pelletta l’ont montré11, le mouvement altermondialiste se caractérise par un « travail dramaturgique » consistant à « identifier les coupables de la mondialisation », en puisant « dans le registre des émotions pour constituer un stock partagé de sentiments et d’attitudes, de la compassion à la répulsion, qui constituent un nouvel imaginaire de la protestation reposant sur des principes originaux de perception et de division du monde ». La désobéissance civile et le regroupement par « groupes d’affinités » constituent un autre point commun entre urgentistes et altermondialistes. L’un des concepts-clés de la polititique altermondialiste est ce qu’ils dénomment l’« amilitance », qui recouvre à la fois la notion d’amitié et de militance, dans une logique fouriériste qu’on retrouve dans les services d’urgence12.

Pour comprendre les raisons qui conduisent les urgentistes à être particulièrement adroits dans leurs relations aux politiques et aux médias, il suffit tout d’abord de rappeler les liens organiques entre eux et la collectivité cités plus haut. L’épisode de la canicule d’août 2003 a mis en évidence l’habilité des urgences à faire plier le pouvoir politique devant ses exigences statutaires, organisationnelles et politiques, avec le contrepoint qu’à aucun moment n’ait été posée la question de la légitimité des services d’urgence à servir de réceptacle aux situations exclues des classifications nosologiques et en Ghm. Du fait de la raréfaction des lits d’aval et de l’engorgement chronique des services d’urgence par les personnes les plus vulnérables de notre société dont les personnes âgées, les conséquences de cette « catastrophe » se sont condensées aux urgences. Plutôt que de réfléchir sur les leçons que l’on pouvait tirer de cette crise pour l’ensemble du système sanitaire, une politique de discrimination positive à l’égard du lieu où s’étaient agrégés les effets et dénonciations de cette crise a été mise en place dans la précipitation, pour contrecarrer le désamour des médecins spécialistes. Dans ce contexte, le président de l’Amuhf s’est déployé dans l’espace politique et médiatique en exploitant l’angoisse sur fond de fantasmes eschatologiques, instituant les médecins urgentistes en experts du risque. En mettant en avant l’aspect dégradant du travail consistant à passer des heures à tenter de transférer des patients « en écoutant du Vivaldi13 », il transforme un objet de honte en un objet de fierté sur lequel il s’appuie pour revendiquer un statut, des postes et des moyens supplémentaires. Il s’agit aussi de mettre en avant la notion de risque comme élément sanitaire incontournable, en nouant des liens avec l’administration, comme c’est le cas pour les formations sur le risque bactériologique et chimique, notion exportable car dépendante de la vigilance accrue pour le terrorisme aux niveaux national, européen et international, même si la connaissance du risque bactériologique et chimique constitue un ingrédient inutile au quotidien pour soigner les patients des urgences.

La médecine d’urgence est pour l’instant portée par des héros aventuriers qui stigmatisent l’incompétence sociale des administrations chargées d’assurer la régulation du système de soins, alors que c’est à partir de cette dysrégulation que ces martyrs de la médecine spécialisée négocient leur place au paradis des spécialistes, en particulier par le nouveau diplôme. Le fait que sa maquette soit en panne met en évidence que le bricolage qui a accouché de l’urgence aux portes des hôpitaux pour s’occuper des zones d’ombre de la médecine, ne peut aujourd’hui servir de point d’appui pour consolider l’avenir.

L’« affaire de la canicule » de 2003 n’a pas engendré de remise en question de la rationalisation des classifications nosologique et critériologique, mais a entraîné une expansion des services d’urgence qui continue d’autoriser les services de spécialité d’aval mais également toutes les institutions (Éducation nationale, Police, Justice, associations caritatives, etc.) à « déverser » les situations non résolues et non désirables vers l’urgence. L’expansion sans limite des services d’urgence met en évidence l’insatiabilité des urgentistes, qui transforment leurs lieux de travail en des puits sans fond, par la création de besoins nouveaux et donc de « nouveaux marchés sanitaires ». Alors que les urgentistes ont un discours critique de surface à l’égard de l’ordre médical, ils participent en fait à la conversion de la population à la sacro-sainte médecine, qui peut tout accueillir et tout résoudre, ce que dénonçait pourtant celui que Patrick Pelloux désigne comme son maître à penser, à savoir Ivan Illich14. Au lieu d’être à l’origine d’une démarche réflexive sur la rationalité segmentante de la médecine spécialisée, les urgences protègent cette dernière, en particulier parce que les médecins urgentistes voient dans l’afflux d’usagers un moyen d’accéder aux rangs de praticien hospitalier puis de médecin spécialiste.

Pourtant, forts de leur expérience auprès d’usagers difficiles à classer selon le calibrage médical et critériologique, les urgentistes auraient les moyens de construire une clinique du « sujet global » qu’ils pourraient transmettre au reste du système de soins. Ils préfèrent aujourd’hui s’appuyer sur leur rapidité d’action, leur capacité à exercer la médecine en dehors des murs de l’hôpital, leur adaptabilité, leur habileté à pouvoir dialoguer avec des interlocuteurs variés (du député au sans domicile fixe), pour tisser des liens très riches avec la collectivité à la faveur de leur expansion sans limite. De même que les services d’urgence sont structurés comme des panoptiques, les urgentistes abordent le monde social comme s’il était lui-même un panoptique dont ils seraient les observateurs rebelles attitrés. En cela que leur dénonciation n’ouvre sur aucune proposition pour tenter de dépasser les tensions et contradictions qui habitent notre système social, politique et de santé, les médecins urgentistes deviennent des dramaturges de la scène sociale, dont les interventions consistent à produire un certain effet sur les spectateurs-citoyens. Cette dramaturgie se fonde sur une analyse assez brève, teintée de pathos, c’est-à-dire d’exploitation des émotions des spectateurs, pour éclairer sur le décalage existant entre notre système sanitaire et sa réputation d’excellence.

Par ailleurs, alors que les urgentistes sont des médecins issus d’origines professionnelles très hétérogènes, la dramaturgie de la médecine d’urgence réduit la représentation sociale du médecin urgentiste à son plus petit dénominateur commun, en occultant ses figures variées :

ceux qui se sont appuyés sur la médecine d’urgence pour développer les sciences humaines et sociales au sein de l’université, conceptualiser une clinique du « sujet global », et s’engager de façon ponctuelle et réfléchie dans la désobéissance civile, en anticipant la loi Veil au début des années 1970 par exemple ;

les médecins qui ont arrimé la médecine d’urgence à la réanimation médicale ;

les médecins qui tentent de maintenir la division du travail entre médecins et paramédicaux, car ils pensent qu’elle garantit une meilleure qualité des soins ;

les médecins qui s’estiment non exclusivement urgentistes, et qui enrichissent le travail aux urgences d’une réflexion sur ses enjeux socio-économiques et de santé publique.

Alors que ses prédécesseurs et les urgentistes dans leur ensemble n’avaient pas réussi à imposer une figure de père fondateur de l’urgence, capable d’initier une saga se transmettant de génération en génération, comme Robert Debré l’a été pour la pédiatrie, l’image de l’urgentiste-dramaturge fixe les urgentistes dans une identité d’éternels enfants turbulents du système hospitalier, avec pour axe central un discours anxiogène et plaintif.

La régulation des soins hospitaliers oscille entre la dépendance aux normes professionnelles édictées par les médecins, la dépendance aux modèles d’organisation de l’offre définis par les experts en management, et la dépendance à l’univers autoréférencé qu’induit l’afflux d’usagers aux urgences. Les logiques de rationalité et de division du travail, sous l’égide du « désenchantement du monde » décrit par Weber15, ont exclu de l’hôpital ceux qui étaient auparavant hébergés dans des logiques compassionnelle et sociale. L’homo sapiens, patient de la médecine programmée et segmentée, côtoie maintenant l’homo demens des urgences, qui fissure l’édifice bâti avec les charpentes médicale et administrative.

D’un côté les urgentistes s’acquittent du « sale boulot16 » et empruntent à leurs confrères leurs savoirs et savoir-faire, de l’autre ils dévoilent et incarnent les paradoxes habités par le système de soins français, qui oscille entre l’accueil tous azimuts et l’hyperspécialisation, et développent de nouvelles formes de travail qui orientent l’hôpital vers une démocratie participative fortement théâtralisée, que les médecins spécialistes supportent mal. Simultanément protectrice de la médecine organisée et programmée et débordée par l’assimilation à une zone de libre accueil qu’en font les usagers, la médecine d’urgence est en grande difficulté pour s’institutionnaliser autrement qu’en s’appuyant sur son statut de martyr d’un système de santé qui lui préfère les filiations prestigieuses de médecins savants. Ces constatations sur la façon dont se développe une dramaturgie de la catastrophe qui fait mine de dénoncer les turpitudes de la médecine hospitalière, alors qu’en fait elle participe à leur pérennisation, exigent de développer une démarche constructive qui dépasse le clivage entre les dynamiques portées par l’hyperspécialisation aristocratique et le gauchisme dénonciateur. L’hôpital est au centre du réseau des savoirs et des techniques médicales, c’est un lieu de recherche et d’enseignement, y compris les centres hospitaliers non universitaires, du fait de la diaspora des chefs de clinique des universités qui ont fourni l’essentiel des cadres médicaux des années 1980. Cela dit, l’hôpital est également une institution républicaine, fondée sur des principes et concepts que la segmentation médicale et la logique de l’hôpital-entreprise tentent de nous faire oublier dans une confusion entre fins et moyens.

Pour que le système de santé prenne en compte les demandes des usagers, tout en construisant un modèle de prise en charge attaché à la vertu thérapeutique du soin, il faut créer de nouveaux repères scientifiques et administratifs adaptés aux personnes dont les difficultés nécessitent qu’elles franchissent les portes de l’hôpital. Le modèle socio-compassionnel composé du seul assortiment du contrôle social et de la charité ne peut suffire à appréhender cette population, car la médecine est une discipline scientifique qui exige des actes thérapeutiques. Le modèle hospitalo-centré organisé par la segmentation en spécialités et donc en patients relevant de ces spécialités sert la recherche et la production de soins, mais est préjudiciable pour les patients inclassables selon cette catégorisation, et inintéressants au vu des critères dégagés par la médecine (polypathologie, grabatisation d’une maladie chronique, grand âge, détresse psychosociale). Les urgences, parce qu’elles occupent la place d’interface entre la ville et l’hôpital, se trouvent alors reléguées au statut de dépôt de mendicité en quête de reconnaissance, par le biais d’une posture dénonciatrice parfois cynique. De ce fait, la discordance entre ce qu’est le système de soins et ce qu’une partie des patients en fait pose la question d’une renégociation démocratique d’un modèle adapté et décloisonné, qui puisse intégrer les tensions entre les comportements des citoyens, la catégorisation médicale et les contraintes économiques.

Il est tout d’abord nécessaire de faire cohabiter la médecine hospitalière, de ville et de proximité au sein de la faculté de médecine. Par ailleurs, le corpus scientifique qui structure les études médicales et la segmentation en spécialités et en services de spécialités doit s’enrichir d’une connaissance approfondie des populations âgée et en détresse psychosociale. Il ne s’agit pas seulement de hisser au grade de spécialiste les généralistes, gériatres et urgentistes ou de créer des postes supplémentaires de psychiatres et d’assistants sociaux dans les hôpitaux et leurs urgences, il faut aussi insérer d’autres disciplines considérées aujourd’hui comme non médicales dans l’approche clinique. La sociologie, la psychologie, la gérontologie (c’est-à-dire la connaissance du grand âge, indépendamment de la question de la maladie), l’économie de la santé et l’étude des enjeux institutionnels de la médecine doivent faire partie non seulement des connaissances à acquérir, mais aussi des grands axes de recherche de la médecine universitaire. Enfin, il faut que l’administration hospitalière parvienne à se dégager de la stricte mise en scène des exigences réglementaires de maîtrise des coûts guidées par les principes gestionnaires d’une recherche d’efficience.

Ce texte ne vise pas à jeter le discrédit sur toute démarche gestionnaire de l’hôpital, mais à promouvoir que son appréhension prenne en compte le service que les soins rendent à la société, et en particulier du fait de l’étayage qu’ils apportent à ce patient inclassable. Il est nécessaire d’élaborer une plateforme interdisciplinaire de renégociation de la place de l’hôpital dans le système de soins et dans l’univers institutionnel, pour que le système sanitaire devienne alors explicitement institutionnel en cela qu’il instaurerait le processus par lequel des forces marginales, destructrices et anomiques seraient reconnues comme telles par la société, pour que ladite société définisse pour les individus en question des moyens cohérents de refondation de leur autonomie.