Santé : que peut apporter la réorganisation territoriale ?

L’adoption de la loi du 21 juillet 2009, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (dite loi Hpst), prononce l’acte de naissance des communautés hospitalières de territoire (Cht). Ces futures entités seront l’expression d’une volonté de certains établissements d’élaborer une stratégie commune, sur la base d’une convention approuvée par les futures agences régionales de santé (Ars). La loi permet ainsi à plusieurs établissements de se fédérer. Plus qu’une nouvelle strate institutionnelle, la loi vise à fournir un cadre adéquat d’expression d’un projet médical commun en réponse aux besoins précis de la population. Il ne s’agit plus uniquement de mettre en commun ou d’exploiter ensemble, mais de déléguer, de transférer compétences et activités entre les établissements de santé de la communauté. Les Cht ne sont pas une nouvelle forme de coopération mais un cadre de mise en cohérence des acteurs sanitaires et médico-sociaux d’un territoire : harmonisation des contrats d’objectifs et de moyens, des projets d’établissement, des politiques d’investissement, des systèmes d’informations… Pour articuler cet ensemble, l’article 22 précise que la Cht s’appuie sur un « établissement siège » qui définit le projet commun et détermine la politique d’investissement. Le fonds de modernisation des établissements publics et privés affectera prioritairement ses crédits aux établissements engagés dans la démarche.

Ce nouvel acteur met en question l’ensemble du paysage hospitalier, en ce qui concerne la gestion mais aussi la prise en charge des patients. Nombreux sont les obstacles qui attendent les Cht pionnières. Le choix de retenir la convention comme support juridique en atteste : très souple, elle permettra de faciliter les premières naissances. Nul doute que les Cht se porteront, après maturation, vers une structure plus pérenne. D’ores et déjà, le fonctionnement de ces communautés inquiète : quel impact social auront-elles ? Bénéficieront-elles d’une adhésion médicale ? Les avantages du regroupement compenseront-ils l’effet taille ? Saura-t-il dépasser les stratégies individuelles ?

Ces préoccupations légitimes, auxquelles il est délicat de répondre pour le moment, obscurcissent un réel enjeu : l’occasion se présente pour les établissements de santé de développer de « véritables stratégies de groupe public ». Avant de s’interroger sur les détails techniques de fonctionnement de ces communautés ou de leur articulation avec les droits du patient consacrés par la loi du 4 mars 2002, la méthode de construction des groupements, et donc le choix de ces stratégies, mérite une réflexion approfondie. Les flux de patients entre les établissements peuvent-ils être une piste de réflexion ? Les Cht doivent-elles être construites en fonction d’un plateau technique type ? Faut-il déployer les Cht pour viser une offre de soins homogène et égalitaire, ou à l’inverse prendre en compte un principe de réalité et utiliser les éventuelles disparités pour fiabiliser le fonctionnement ?

Les questionnements qui entourent la création des Cht présentent quatre angles différents : population, géographie, flux de patients et offre de soins.

La démographie et les indicateurs socio-économiques s’imposent de fait comme un critère essentiel. Les Cht ne peuvent s’épanouir qu’au-delà d’un certain seuil démographique. La politique de financements des établissements de santé intègre d’ores et déjà ce facteur. Pour ne pas tomber dans le gigantisme, une limite supérieure s’impose également. Cette dernière se justifie tant au niveau de la gestion (pour éviter que le coût de transaction n’annule les économies d’échelle potentielle), qu’au niveau médical (si la logistique inhérente à une prise en charge sur de nombreux sites risquait d’en amoindrir la qualité). Une fourchette de 200 000 à 800 000 habitants semble raisonnable mais l’application n’en demeure pas moins complexe dans certaines régions. Par exemple, certains centres hospitaliers en périphérie de métropole risquent, quelle que soit leur taille, de ne pas atteindre ce seuil. À l’inverse, les plus importants centres hospitaliers, comme les Hospices civils de Lyon, seront, sauf improbable partition, largement au-delà. De plus, cette cible ne saurait se passer d’une pondération en fonction de l’état de santé ou du vieillissement du territoire concerné.

Autre critère relativement objectivable, l’étude des moyens de communication permet de prendre en compte un autre principe de réalité. Peut-on imaginer une communauté hospitalière entre des établissements nécessitant plus d’une heure de temps d’accès ? Probablement pas : très pénalisant pour une prise en charge des patients, principalement pour la permanence d’accès aux soins chirurgicaux, une telle distance générerait de trop fortes contraintes pour une mutualisation efficiente des moyens logistiques, techniques et médicaux. Des adaptations sont cependant nécessaires en fonction des régions comprenant des zones éloignées (par exemple, Bourg-Saint-Maurice en région Rhône-Alpes qui est particulièrement isolé). En ce sens, la loi Hpst « prend en compte la notion d’exception géographique que constituent certains territoires ».

Les établissements de santé échangent déjà des informations et des moyens mais sont aussi les supports de flux de patients. Ces mouvements sont intéressants à deux titres : ils révèlent les liens déjà existants entre plusieurs professionnels de santé mais sont aussi le reflet de mouvements naturels liés à des raisons socio-historiques ou simplement à la liberté de choix des patients. Se reposer sur cette structure existante ne peut être qu’un élément de légitimité pour une Cht.

Tout flux important (à partir de 5 %) vers un autre établissement public de santé doit donc interroger : cette relation peut-elle favoriser l’intégration dans une communauté ? L’étude des fuites de patients vers la concurrence privée à but lucratif doit également faire partie du raisonnement. Tout projet médical partagé n’est en effet viable que s’il est mis en perspective de l’offre privée du bassin de population étudié. La réflexion est d’autant plus complexe que les flux ne sont pas permanents : les habitudes culturelles et le libre choix du patient modifieront-ils ces derniers si l’offre de soins est entièrement restructurée ?

Directement liée aux flux de patients, l’épineuse question de l’offre de soins sera probablement l’enjeu le plus important de la création des Cht. Tout d’abord, le périmètre de ces dernières devra être précisé : faut-il intégrer les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (Ehpad) ? Les établissements médico-sociaux ? Les services d’hospitalisation à domicile (Had) ? En théorie, l’ensemble de ces institutions constitue des solutions d’aval qui, une fois intégrées avec des établissements publics de santé, assureront une prise en charge particulièrement efficace du patient. Néanmoins, la plupart de ces établissements ne connaissent pas les mêmes difficultés financières et de recrutement médical que les établissements du champ « médecine, chirurgie, obstétrique » (Mco). Beaucoup voit en la Cht une perte d’autonomie, peu garante de l’amélioration de la qualité du service rendu. De même, le cas de la psychiatrie, au carrefour de ces différentes logiques, appelle une solution spécifique : les établissements de santé mentale forment-ils une Cht à part entière ou doivent-ils s’associer avec des acteurs sanitaires ? Selon les régions, ces interrogations appelleront différentes solutions : que gagnerait en efficience le centre hospitalier Saint-Anne à intégrer l’Assistance publique des hôpitaux de Paris ? Néanmoins, la volonté d’une qualité de prise en charge semble plaider pour un périmètre élargi, plus à même de favoriser les restructurations attendues.

Cependant, le succès de la réforme dépendra aussi de sa facilité de mise en place. Or tous les établissements cités relèvent d’organisations très différentes. Par exemple, les secteurs de psychiatrie d’un établissement de santé mentale couvrent parfois un département entier qui ne coïncide pas avec le découpage en territoire de santé. De même, pour les établissements relevant du conseil général. Si le souhait de créer des Cht à taille humaine est affirmé, en adoptant les critères géographiques et démographiques, il sera nécessaire d’assouplir les modes de planification actuelle. Tout objectif ambitieux impose de remettre en cause les niveaux d’administration existants ou tout au moins de les associer à la concertation. Ainsi des Cht interterritoires, interdépartementales, interrégionales voire transfrontalières pourraient voir le jour tout en étant délicates à mettre en place. Cet aspect amène à privilégier un périmètre plus restreint, gage d’une plus grande simplicité de fonctionnement.

Enfin, les futures communautés doivent-elles présenter un plateau technique type ? Pas totalement mais certains dispositifs de prise en charge sont indispensables pour assurer les missions de santé publique auprès de la population. Ainsi une Cht viable devrait disposer d’une unité de soins intensifs cardiologiques, d’une maternité de niveau 2B ou 3, d’une possibilité de prendre en charge les Avc non transitoires… Cette liste non exhaustive devrait permettre une réponse adéquate aux demandes de soins vitaux mais aussi d’exécuter sur son bassin les priorités retenues dans le plan régional de santé publique. Dans certains territoires, ces prérequis qui restent à définir limiteront les possibilités d’aménagement. Les centres hospitaliers universitaires sont également une question à part entière : leur rôle de recours doit-il les placer en dehors de toute Cht ou leur mission d’hôpital de proximité les amènera-t-elle à fédérer une communauté ?

À l’image des groupements de coopération sanitaire, créés par la loi hospitalière de 1991 et largement diffusés à partir de 2005, les Cht vont se préciser progressivement. En interrogeant le paysage sanitaire et social français, elles vont tenter d’en refléter la diversité. Elles seront assurément protéiformes : équilibrée, adossée à un hôpital de référence ou encore mixte. Au-delà de toute règle normative, leur création devrait prendre en compte une cible atteignable à moyen terme plutôt que de se limiter à l’existant. De nombreuses adaptations sont nécessaires, particulièrement pour les zones isolées ainsi que pour celles à forte densité de population.

Les situations rencontrées seront très différentes allant d’un scénario évident à de multiples alternatives possibles. Cependant, en fonction du degré de consensus médical, directorial et politique, un choix sera toujours possible. Ce dernier se fera par la négociation sur la base des critères évoqués. L’accompagnement de cette réforme ambitieuse sera en tout cas un défi d’envergure que devront relever les premiers directeurs d’agences régionales de santé.