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Dans le même numéro

Quand les patients renoncent aux soins : un diagnostic sur notre état de santé ? (Table ronde)

mai 2012

#Divers

La notion de renoncement aux soins, de plus en plus présente dans le débat public, mérite d’être discutée. Elle focalise l’attention sur la dimension financière, au détriment d’autres questions comme l’organisation des soins et la distribution des dépenses de santé, questions qui devraient guider toute réflexion sur l’avenir de la protection sociale à la française.

Brigitte Dormont – Comment définir le renoncement aux soins, à quels soins doit-on penser, et comment définir un panier de soins pertinent pour circonscrire le renoncement aux soins ?

Claude Le Pen – Personnellement, je trouve cette notion confuse, mal construite d’un point de vue scientifique et, pour tout dire, non exempte d’arrière-pensées politiques. Pour autant, on ne peut la critiquer sans envisager la réalité du problème sous-jacent, à savoir les inégalités d’accès aux soins.

Notons d’abord que la notion s’est imposée dans le débat public à la suite de l’instauration de nouvelles « franchises médicales » en 2008, après l’élection de Nicolas Sarkozy. Au-delà du débat idéologique sur un tel choix de réforme, peut-on dire que celui-ci a entraîné, dans la partie la plus défavorisée de la population, un « renoncement » à la consommation de médicaments, d’actes para-infirmiers et de transports – les postes de consommation frappés d’un « ticket modérateur » forfaitaire non remboursable par les assurances complémentaires santé ? La démonstration factuelle n’en a pas été donnée. Ce qui est sûr en revanche, c’est qu’on n’a pas observé d’inflexion de la consommation totale de médicaments en France. Et comme il est peu probable que la mesure ait incité les « riches » à consommer plus, il est peu probable qu’elle ait eu l’effet inverse chez les « pauvres ». Est-ce à dire qu’elle n’a eu aucun impact ? Bien évidemment non. La mesure rapporte bon an mal an quelque 800 millions d’euros que les assurés sociaux ont bien dû trouver quelque part, par exemple en « renonçant » à… quelque chose d’autre que les médicaments ou les soins ! Une des limites de la notion de « renoncement aux soins », telle qu’elle est utilisée dans ce contexte, consiste à s’enfermer dans une relation directe et mécanique entre le prix du soin et la consommation de soins sans envisager les effets de report ou de substitution sur les autres postes de consommation des ménages. Mais, dans ce cas, l’évaluation des conséquences économiques et sociales de la mesure devient complexe. Il faut envisager simultanément les bénéfices marginaux que les ménages « riches » et « pauvres » tirent respectivement de la consommation maintenue de soins et de celle du ou des biens alternatifs sacrifiés. Sans oublier le bénéfice collectif obtenu par la Sécurité sociale qui engrange une recette de 800 millions d’euros qui se substitue à 800 millions d’euros de prélèvements obligatoires supplémentaires ou à un surcroît de 800 millions d’euros d’endettement. Le bilan de la mesure devient certainement plus compliqué et peut-être plus nuancé.

Deuxième point, cette notion est connotée négativement comme traduisant un recul social. Tout ce qui conduit à « renoncer aux soins » est mal. Mais, dans le même temps, nous explique-t-on, la France est championne du monde de la consommation pharmaceutique et les médecins français prescrivent – et les patients français consomment – trop de médicaments à « service médical rendu insuffisant » au bénéfice exclusif de l’industrie pharmaceutique. Il convient donc de les dérembourser et, de fait, entre 2003 et 2009, des centaines de médicaments ont été rayés de la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux. Comme le déremboursement de ces médicaments fait en général chuter les ventes des deux tiers, force est de constater qu’il y a alors un « renoncement aux soins », du moins pour la fraction (inconnue) de patients qui ne substitue pas aux traitements déremboursés d’autres encore remboursés et souvent plus chers ! On a alors un exemple de renoncement aux soins positif, recherché, voulu. Ces déremboursements sont mal vécus par la population qui les interprète davantage comme des mesures visant à faire des économies financières qu’à améliorer la santé publique. Que peut-on en déduire ? D’abord que nous sommes collectivement ambigus : d’un côté nous valorisons une forme de « surconsommation » au nom de l’égalité d’accès et du non-renoncement aux soins ; de l’autre nous la pénalisons au nom de la rente qu’en tireraient les professions de santé et l’industrie pharmaceutique… Ensuite et surtout, que cela n’a pas de sens de parler de « renoncement aux soins » en général sans envisager la nature du soin en question et les stratégies alternatives mises en œuvre. Ce n’est pas la même chose de renoncer à un traitement chirurgical dans une pathologie grave et à un veinotonique pour les « jambes lourdes » !

Enfin, la notion de « renoncement aux soins » fait référence à un comportement très précis. Celui d’un patient qui, ayant exprimé une plainte physique ou psychique et ayant identifié, seul ou avec l’aide d’un professionnel, un soin utile, renonce néanmoins à l’acquérir parce que son « reste à charge », après remboursement de la part obligatoire et de la part complémentaire, lui apparaît trop élevé au regard de ses ressources. C’est un comportement qu’on peut typiquement observer en matière de soins dentaires, et notamment des soins prothétiques qui ne sont couverts ni par le régime obligatoire ni par le régime complémentaire ! Il y a là certainement de vrais renoncements aux soins.

Mais globalement, il faut quand même rappeler que le reste à charge moyen des ménages en France est de 9 %, c’est-à-dire le plus faible d’Europe, inférieur ou égal à celui de pays ayant la réputation d’être socialement avancés comme les pays scandinaves. Il est certes inégalement réparti. Il varie considérablement selon la nature de la maladie – patients en affection de longue durée (Ald) ou non –, selon le type de soins – avec des variations de taux de remboursement allant de 15 % à 100 % ! –, selon la détention ou non d’une couverture complémentaire – en dépit de la couverture maladie universelle complémentaire (Cmuc), il reste 8 % de Français sans couverture complémentaire –, selon la nature de cette assurance complémentaire pour ceux qui en ont une, etc. Et il est vrai qu’on assiste en France depuis quelques années à une forme de dissociation des prises en charge avec des « taux publics » qui avoisinent les 100 % pour les patients souffrant des pathologies les plus lourdes (patients en Ald hospitalisés au moins une fois dans l’année) et qui s’établissent autour de 55 % pour les patients souffrant de pathologies moins lourdes (ni Ald, ni hospitalisation).

Que ces patients – notamment s’ils n’ont pas d’assurances complémentaires – « renoncent » aux soins ou qu’ils consentent un effort financier supplémentaire pour les acquérir est certainement problématique. Mais la vraie question qui est posée par cette évolution est la prise en charge du « petit risque ». Doit-il être remboursé au même niveau que le gros, sans distinction ? Doit-il être remboursé identiquement à tout le monde ou faut-il introduire des conditions de ressources, comme pour la couverture maladie universelle (Cmu) ? Dans quelle mesure une définition médicale du « petit risque » est-elle possible ? Et si elle ne l’est pas, ne peut-on envisager une définition économique (le petit risque est celui qui ne coûte pas cher !) ? Voilà quelques « vraies » questions qui méritent d’être posées et à la solution desquelles la notion de « renoncement aux soins » apporte peu de réponses. Elle ne sert même pas à établir le diagnostic : il peut y avoir renoncement aux soins sans aggravation des inégalités (si les soins sont inutiles !) et aggravation des inégalités sans renoncement aux soins (par exemple si la qualité des soins est inégale). C’est finalement un concept polémique, sans définition rigoureuse, sans mesure empirique crédible et qui dramatise les questions plus qu’il ne contribue au débat qui mérite toute notre attention, à savoir celui sur les inégalités de santé.

Notre système de santé « bismarckien », qui a été conçu autour d’un principe assurantiel et d’une redistribution horizontale (entre malades et bien portants), doit évoluer dans une direction plus « beveridgienne » avec une dose beaucoup plus importante de redistribution verticale (entre riches et pauvres). Cela ira de pair avec une étatisation et une fiscalisation qui me semblent inéluctables. Ce processus est d’ailleurs en cours. Il a été lancé au début des années 1990 avec la loi Teulade, poursuivi par le plan Juppé en 1995 – applaudi par une partie de la gauche –, continué par les réformes Aubry – votées par la droite – ainsi que par les réformes de 2004 (loi Douste-Blazy) et 2009 (loi Hpst). Je crois que nous allons vers un système plus sélectif, concentrant ses prises en charge sur les plus pauvres et les plus gravement malades et laissant une part de financement plus importante – directement ou indirectement à travers des complémentaires santé – aux autres.

Un révélateur des inégalités

Yann Bourgueil – La question du renoncement a été introduite dans une enquête de l’Irdes en 19921 et, tous les deux ans, la statistique sur le renoncement est largement reprise dans la presse généraliste et spécialisée avec des titres comme : « 20 % des Français renoncent aux soins. » Cet indicateur de renoncement a été abondamment cité dans les débats qui ont précédé l’introduction de la Cmuc, grâce à laquelle on pensait avoir réglé les problèmes d’accès aux soins. Or, ce qui fait que le débat perdure aujourd’hui, c’est que le renoncement a effectivement baissé dans un premier temps pour tout le monde après la mise en place de la Cmuc, avant de repartir à la hausse, y compris, ce qui est contre-intuitif, pour les patients bénéficiaires de la Cmuc.

Il est vrai que cet indicateur n’est pas dénué d’ambiguïté. Les travaux menés aujourd’hui visent à clarifier le sens du renoncement pour les personnes qui répondent à la question, et à affiner sa compréhension, notamment le lien avec le recours effectif aux soins et l’état de santé.

On a peut-être donné trop d’importance au « renoncement aux soins pour raisons financières » qu’on ne peut utiliser seul comme un indicateur de performance globale du système de santé. C’est un usage plus précis et peut-être plus limité qu’il faut en faire. Ce qui est intéressant dans le renoncement et qui lui donne sa valeur, c’est qu’il complète bien la notion de « recours aux soins » et qu’il permet d’appréhender ce qui n’est pas capté avec la mesure de la consommation. Le renoncement pour raisons financières exprimerait un besoin de santé exprimé non satisfait, donc une perte de chance. Il a également une autre vertu, c’est qu’il nous dit des choses sur le fonctionnement du système, et sur le fait que l’aspect financier ne résout pas tous les problèmes de l’accès aux soins.

Mireille Elbaum – Je suis d’accord avec Claude Le Pen pour dire qu’il y a certes des problèmes de démographie médicale qui peuvent susciter des difficultés d’accès aux soins, mais ce sont en la matière surtout les peurs pour demain qui font les craintes d’aujourd’hui. En France, ce sont bien les inégalités qui sont aujourd’hui les plus préoccupantes, et le problème financier y intervient pour partie.

Je voudrais à cet égard défendre la notion de renoncement aux soins. Certes, il est vrai qu’on ne sait pas précisément ce que cette notion et sa mesure recouvrent, mais c’est un peu comme dans les enquêtes sur les conditions de travail, on recueille un « sentiment » qui a une signification lorsqu’on envisage son évolution au cours du temps et les disparités entre catégories de population. De façon plutôt convaincante, la fréquence des « renoncements » est ainsi plus élevée pour les bénéficiaires de la Cmuc, mais plus encore pour les personnes qui n’ont pas d’assurance complémentaire ; elle est plus forte également pour les ménages à bas revenus. Ces résultats semblent donc avoir une certaine robustesse, même si l’on ne peut pas tout évaluer à partir de ces critères. Je suis tout à fait d’accord pour questionner le sens de cet indicateur, mais il faut être très prudent avant d’affirmer qu’il est inutile. L’indicateur du renoncement aux soins révèle par exemple certaines difficultés liées à la Cmuc : l’accès aux généralistes a progressé, mais pas celui aux spécialistes. Il y a une spécialisation des médecins qui reçoivent les bénéficiaires de la Cmuc dans certaines zones, et, juste au-dessus des seuils de ressources, l’aide à la complémentaire santé n’a pas atteint l’ensemble du public attendu. Je pense donc que cet indicateur reste important et révélateur, si on ne le surinterprète pas.

Il paraît bien sûr difficile d’attribuer son augmentation récente aux « franchises », et je pense que ce qui a surtout été critiqué à propos de ces dernières, c’est le « glissement » qu’elles opèrent sans débat dans la nature de notre système de couverture santé. D’un côté, on couvre mieux les maladies longues et coûteuses ; mais on assiste en même temps, compte tenu de « l’impératif » portant sur les prélèvements obligatoires, à un retrait de l’assurance-maladie pour les soins courants, avec une montée à la fois des « petits » restes à charge et de la part des organismes complémentaires. Comme l’a montré Didier Tabuteau, cela aboutit finalement à une transformation silencieuse et implicite qui conduit de fait à un « autre » système.

Je ferai ici cinq remarques rapides sur les évolutions de la dernière période, qui ont mis en évidence plusieurs incohérences ou iniquités du système.

Le premier point est que la généralisation de la couverture complémentaire n’a pas, comme on aurait pu le penser, tout réglé. Il y a toujours une fraction de la population qui n’est pas couverte ou souffre de problèmes de stigmatisation. Il y a de fortes disparités entre les couvertures complémentaires, et spécifiquement entre les couvertures d’entreprise et les couvertures individuelles, qui demandent un taux d’effort important aux ménages à bas revenus. Enfin, notre système est largement non régulé, avec des complémentaires qui, dans le secteur mutualiste, affichent des principes de solidarité, mais développent une tarification à l’âge et des tentatives de segmentation de leurs assurés.

Le deuxième point est que la fiction de tarifs maîtrisés a, suite à la réforme de 2004, largement volé en éclats. Nous avons assisté à une complexification des grilles tarifaires, qui ressemblent toujours plus à un « maquis », ce que les professionnels et les usagers ont interprété comme une libéralisation. Il a semblé qu’on « lâchait la bride », et qu’il y avait une reconnaissance de la part des pouvoirs publics et des professionnels de leur incapacité à réguler les dépassements tarifaires. Je me demande d’ailleurs si l’augmentation des renoncements aux soins n’est pas pour partie la conséquence de ces dépassements de plus en plus importants et de plus en plus fréquents. Notre système se caractérise ainsi à la fois par une surréglementation et une dérégulation, qui sont de nature à altérer la confiance en ses capacités solidaires.

Le troisième point, c’est que dans ce contexte où s’étendent les dépassements et les « petites » augmentations des restes à charge, les incohérences dans les taux de remboursement sont de moins en moins acceptables. On peut ainsi se demander pourquoi on continue à rembourser des médicaments qui ont un service médical rendu insuffisant, et ce que signifient des remboursements à taux réduits. De façon plus particulière, la contraception n’est que partiellement remboursée pour les jeunes filles, alors que les Ivg le sont à 100 %. Comme l’a montré le rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (Hcaam), le remboursement des dispositifs médicaux souffre par ailleurs de fortes incohérences : les fauteuils roulants, les prothèses auditives, les matériels pour l’incontinence sont des zones de « non-droit tarifaire » et leur prise en charge est insatisfaisante.

Ma quatrième remarque porte sur le fait que les politiques publiques qui ont augmenté la participation des patients pour des raisons financières ont invoqué le principe de responsabilisation. La question se pose alors de savoir si cette « responsabilité » s’en trouve effectivement favorisée. C’est là que des incohérences se sont révélées, et au final, on a une nouvelle fois mis en évidence que les personnes les plus sensibles à l’augmentation des restes à charge sont celles qui ont de bas revenus, ce que montre par exemple l’étude récente de l’Irdes sur l’incidence des franchises. Cela devrait amener à reposer certaines questions : s’il est bien que notre système se concentre sur les maladies longues et coûteuses, comment favoriser en même temps la prévention et la prise en charge en amont de certains facteurs de risque, qui impliquent un suivi régulier des patients et une observance des prescriptions médicales ?

J’en arrive au dernier point qu’ont montré mes travaux sur la dépendance : un calcul de restes à charge portant uniquement sur les soins médicaux (cure) est insuffisant s’agissant de personnes qui ont des problèmes de santé chroniques et/ou invalidants. Elles se heurtent en effet à des problèmes de prise en charge et de taux d’effort « global », notamment lorsqu’elles sont confrontées à des pertes d’autonomie qui les obligent à réduire leur activité professionnelle ou à recourir à des aides ou des soins pour la vie quotidienne (care). Les malades en Ald qui basculent en invalidité sont certes pris en charge à 100 % par l’assurance-maladie, mais ils voient leurs revenus réduits, ont des problèmes de transport, et éventuellement des besoins d’aide à la vie quotidienne. Pour les malades, c’est tout cela le « reste à charge ».

En ce qui concerne les personnes âgées dépendantes en établissement, la répartition entre coût des soins, de la dépendance et de l’hébergement repose sur des conventions administratives qui servent à répartir les budgets des établissements. Mais ce partage aboutit à ce que les efforts de modernisation menés ces dernières années s’imputent, à travers l’amortissement des investissements, sur les tarifs d’hébergement à la charge des patients, ce qui pose un problème d’accessibilité. C’est sur l’hébergement que se concentrent ainsi les restes à charge les plus importants, ce qui rend parfois ces établissements difficilement accessibles aux personnes à revenus modestes ou moyens, les plus pauvres étant pris en charge par l’aide sociale. Il y a donc un problème, non pas de remboursement des soins, mais de « curseur » entre dépendance, soins et hébergement.

À domicile, le problème des restes à charge est, de la même façon, en rapport avec les disparités de prise en charge des soins, qui relèvent à la fois du cure et du care. Les frontières sont floues en la matière, les filières multiples, et les restes à charge peuvent être très différents en fonction de ces filières.

En conclusion, je voudrais rappeler que l’Insee a récemment progressé dans l’analyse de la consommation des ménages en tentant de faire le partage entre leurs dépenses « préengagées » (ou « contraintes ») et leurs dépenses « arbitrables ». Il serait intéressant de transposer cette démarche dans le domaine des soins de santé, ce qui permettrait de mieux cerner les notions de « renoncement » et de « responsabilité ». Il faudrait aller plus loin sur l’idée de dépenses non pas « préengagées » (on ne prévoit pas ses dépenses de santé comme son loyer), mais « contraintes » (par exemple un acte lourd à l’hôpital), en les distinguant de celles qui peuvent être retardées sans dommage et de celles auxquelles il est possible de renoncer.

Y a-t-il des conflits d’intérêt entre offreurs de soins et patients potentiels ou assurés, ou est-ce que patients et médecins jouent dans le même sens ?

Christian Saout – Évidemment non ! Sinon notre débat n’aurait pas lieu d’être. Les patients souhaitent le juste soin. Si l’on arrivait, par exemple, à réduire la surconsommation de soins provoquée par des actes médicaux non nécessaires, on limiterait facilement le déficit de la Sécurité sociale. La dépense de médicaments n’est pas toujours fondée, comme en témoigne l’affaire du Médiator. De même, on entend beaucoup ces derniers temps parler d’un « Gps de santé » parce que personne ne sait où aller, que choisir, ce qui est recommandé et recommandable ; l’errance thérapeutique et l’absence de coordination des soins sont très coûteuses.

Il ne faut donc pas se limiter aux questions de paiement (plus exactement : comment faire payer les patients) car il importe aussi d’évoquer les questions essentielles de l’organisation et de la régulation du système de soins.

L’obstacle principal à une amélioration dans ce domaine vient des groupes d’intérêt qui agitent la menace d’une « soviétisation de la santé » dès lors qu’on évoque une simple organisation du parcours de soins des patients. Les régulateurs ne jouent pas leur rôle. Ici encore, l’exemple du Médiator est frappant : l’assurance-maladie et les assurances complémentaires santé se plaignent d’avoir perdu 400 millions d’euros mais, puisqu’ils voyaient que les prescriptions étaient inadaptées, rien ne les empêchait d’adresser des lettres aux prescripteurs et éventuellement de les déconventionner. Sur un point, je rejoins Claude Le Pen : il y a beaucoup d’argent sur la table pour faire fonctionner ce système de santé mais il y a aussi des trappes à dépenses à cibler.

Du point de vue du renoncement aux soins, il faut rappeler que, d’après les enquêtes, la moitié d’entre eux ont des causes financières, et que l’autre moitié relève de causes variées et parfois confuses. Approfondir l’étude de ces raisons nous aiderait à mieux comprendre dans quelle mesure l’organisation du système de soins est responsable des renoncements. Ainsi, alors qu’aujourd’hui on vit vingt ou trente ans, ou plus, avec une maladie, l’orientation des patients et la coordination de leurs soins dans le système deviennent fondamentales. Comment traiter cette question dans une santé « balkanisée » entre intérêts sectoriels et corporatistes différents ?

Il est surprenant que, selon les régions, le taux de prothèses de hanche varie du simple au double et la prescription d’actes de kinésithérapie du simple au quintuple. Une partie de la solution se trouve donc du côté de la normalisation des parcours de soins et une meilleure coordination des soins.

Une stratégie de la rareté

On peut certainement gagner beaucoup en efficience de la dépense, mais cela ne résout en aucune manière la question de l’augmentation des dépenses de santé qui, à niveau efficient, progressent. Comment financer la croissance à venir des dépenses ? Prenons la comparaison avec le Canada : comment se résolvent ces problèmes ? Y a-t-il consensus pour financer l’assurance-maladie ou, comme en France, des décisions pour réduire progressivement le taux de couverture par l’assurance-maladie obligatoire ?

Michel Grignon – La question du renoncement ne se pose pas au Canada : on ne renonce pas à des soins parce qu’il est difficile d’y avoir accès. En effet, la couverture au Canada est binaire : on distingue d’une part les soins jugés nécessaires, c’est-à-dire le médecin et l’hôpital, et d’autre part les soins non nécessaires, par exemple les soins dentaires, qui ne sont pas remboursés du tout. Les enquêtes effectuées au Canada posent une question légèrement différente, dont la formulation met en cause directement le système : « Au cours des douze derniers mois, avez-vous ressenti un besoin de soins que le système n’a pas été capable de combler ? »

La question fondamentale est donc bien l’accès plus que le renoncement. C’est pourquoi, les débats portent sur l’extension du panier obligatoire : les médicaments ne sont pas couverts, ce qui entraîne une barrière d’accès, y compris au médecin. Beaucoup de gens se disent : « À quoi bon aller chez le médecin pour me faire prescrire des médicaments que je ne pourrai pas acheter ? » Aussi, la question des restes à charge se pose différemment au Canada : les consultations chez le médecin et les actes hospitaliers sont directement payés par l’assurance-maladie, il n’y a pas de transfert d’argent du patient au médecin.

Claude Le Pen – On ne peut pas poser ce débat sans revenir aux contraintes d’ensemble : les mutuelles dépensent 30 milliards d’euros, ce que dépensent les Français de leur poche, c’est 20 milliards d’euros. Si on veut une protection sociale entièrement publique, il faut trouver 50 milliards d’euros. Les masses sont tellement énormes qu’on est obligé d’imaginer des compromis. La question aujourd’hui est de savoir quels degrés de participation aux coûts et de renoncement aux soins sont admissibles.

La politique de santé n’est pas indépendante de la croissance macro-économique. Avec une croissance de 3, 5 % (2, 5 % de croissance plus 1 % d’inflation), il existait une stabilité du déficit public. Aujourd’hui on en est loin et on sait bien qu’on n’y reviendra pas prochainement.

Mireille Elbaum – En 2009, entre la moitié et les deux tiers des déficits de l’assurance-maladie étaient des déficits conjoncturels liés aux pertes de recettes dues à la récession. Reste un déficit structurel, qui va s’accroître avec le vieillissement de la population. La conclusion que j’en tire, ce n’est pas qu’il ne faut rien faire, mais qu’il ne faut pas confondre les débats. L’honnêteté vis-à-vis du citoyen, c’est de distinguer dans la mesure du possible les deux types de déficit, et de répondre de façon structurelle à leur part elle-même structurelle.

En ce qui concerne la modulation des remboursements en fonction des ressources, il faut raisonner en termes de dynamique sociopolitique. Ce sujet a été étudié à propos d’autres prestations sociales, comme les allocations familiales ou les retraites. On s’aperçoit que des systèmes ciblés peuvent être très efficaces en matière de redistribution, mais en dynamique, de tels systèmes engendrent des comportements de « non-adhésion », voire de « fuite » de la part de ceux qui n’en tirent plus avantage. On court ainsi le risque que davantage de personnes à revenu moyen ou élevé aillent vers les assurances privées, et exigent ensuite des gouvernements une baisse de leurs cotisations obligatoires, parce qu’elles ne reçoivent plus de contrepartie à leurs prélèvements. Quand on fait une comparaison internationale, on voit que ce sont les systèmes les plus universalistes qui parviennent à garder le niveau de générosité globale le plus important, en raison de l’« adhésion sociopolitique » qu’ils suscitent, contrairement aux systèmes plus assistanciels. Il faut donc bien réfléchir, quand on met en place des réformes, à la dynamique à la fois économique et sociopolitique qui peut en résulter. Dix ans après, on peut par exemple s’apercevoir que l’incitation qu’on a voulu mettre en place a joué en sens inverse. Il me semble donc essentiel de veiller à la qualité globale de l’offre et du remboursement des soins de santé pour conserver l’adhésion de la population dans son ensemble au système public de couverture.

Claude Le Pen – Si c’est le choix qu’on veut faire, bien sûr ces 50 milliards d’euros dont j’ai parlé existent, ce n’est pas la question. La solidarité nationale prend en charge 76 % de la dépense, la solidarité réduite à l’entreprise concerne 14 % de la dépense, et les 10 % qui restent ne relèvent pas de la solidarité, on les paie de sa poche. Les mutuelles jouent un rôle qui va au-delà de leur fonction assurancielle, et concerne la régulation sociale ; dans les entreprises, les négociations qui entourent la complémentaire santé sont un élément clé de la vie sociale de l’entreprise.

Cela fait partie de notre compromis social et je suis partisan de ces genres de régulations sociales. Nous n’avons pas en France de trade-unionism à l’anglaise, pas de cogestion à l’allemande, mais nous avons un partenariat dans le social qui reste précieux. C’est pour cela que les 30 milliards d’euros qui pourraient passer de la protection sociale à la protection d’État, bien sûr, nous les avons, mais s’ils passent d’un niveau de solidarité à l’autre, on change complètement les règles du jeu. L’enjeu n’est pas seulement la dépense, mais le canal de la dépense.

Michel Grignon – L’équité du système de soins n’est pas forcément liée à un niveau de dépenses élevé. Le système de santé canadien coûte moins cher que le système français et il est pourtant plus équitable et, en outre, les médecins sont mieux payés. Le secret, c’est qu’il y a moins de médecins et moins d’hôpitaux, il y a du rationnement et de l’attente.

Au sujet du compromis politique en faveur de la protection, qui peut s’éroder si l’on rend le système très redistributif, en favorisant du coup la fuite des riches, c’est un problème dont on est conscient au Canada. Le pays en est tellement conscient que l’assurance privée pour les soins qui sont considérés comme indispensables est soit interdite, soit tellement découragée qu’en fait elle n’existe pas.

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    Yann Bourgueil est directeur de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes), Mireille Elbaum est titulaire de la chaire Politiques et économie de la protection sociale au Conservatoire national des arts et métiers (Cnam), Michel Grignon est professeur à McMaster University (Canada), Claude Le Pen est professeur en économie de la santé à l’université Paris Dauphine, Christian Saout préside le collectif interassociatif sur la santé.

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    Enquête « Santé protection sociale » réalisée par l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes), www.irdes.fr