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Le DSM-5, une inquiétude française

juillet 2013

#Divers

Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux vient de faire peau neuve. La cinquième édition de cette classification américaine très influente en psychiatrie, plus connue sous le sigle Dsm1, est parue en mai 2013. Si la première édition réalisée après-guerre, le Dsm-I, n’était qu’un simple document réservé aux usages administratifs des psychiatres américains, le Dsm-III, publié en 1980, avait opéré une véritable révolution en incorporant, pour la première fois dans l’histoire de la psychiatrie, des critères cliniques très détaillés pour chaque trouble mental recensé.

Par la suite, les Dsm-III-R, IV et IV-TR, respectivement publiés en 1987, 1994 et 2000, avaient consacré la domination de cette classification dans la recherche psychiatrique mondiale, au point d’influencer la forme et le contenu de la Classification internationale des maladies de l’Organisation mondiale de la santé (Oms).

De nouvelles maladies, une orientation inchangée

Près de vingt ans après sa dernière révision majeure, cette nouvelle édition officielle du Dsm était donc très attendue. Pour marquer le coup, les psychiatres américains ont abandonné le chiffrage romain : on écrit désormais Dsm-5, ce qui permettra de planifier plus régulièrement des révisions intermédiaires (Dsm-5.1, Dsm-5.2, etc.).

À quoi ressemble le nouveau Dsm ? Disons à un gros traité de psychiatrie (947 pages) qui ordonne tous les diagnostics en fonction de l’âge du début du trouble et de la proximité des profils cliniques. Pour chaque trouble recensé, on trouve une liste de critères diagnostiques, un long texte explicatif qui justifie ces critères, puis un ensemble de caractéristiques cliniques et épidémiologiques (la prévalence, le sex ratio, les facteurs de risques, l’évolution du trouble, les différences culturelles à prendre en compte, etc.).

Par rapport au Dsm-IV, quelques nouvelles étiquettes ont fait leur entrée dans la classification : la syllogomanie (ou accumulation compulsive d’objets), la dermatillomanie (ou grattage compulsif de la peau), l’hyperphagie incontrôlée, le trouble de dérégulation dit d’humeur explosive chez les enfants, etc. Si certaines de ces étiquettes renvoient à des tableaux classiques en psychiatrie, d’autres, comme l’hyperphagie incontrôlée ou le trouble de dérégulation dit d’humeur explosive, ont rapidement été critiquées comme risquant de « psychiatriser » des comportements traditionnellement jugés normaux.

Il est très difficile de prédire les effets que les différents changements introduits dans la nouvelle classification vont bientôt produire dans la pratique quotidienne des psychiatres. Vue l’importance que le Dsm a acquise au fil des ans, les spécialistes savent que le moindre changement de critère – le moindre changement de mot parfois – peut avoir des répercussions considérables dans la prise en charge des patients aux États-Unis. Cela a d’ailleurs conduit un bon nombre d’entre eux à supplier de ne pas trop toucher à cette classification (suivant le vieux principe hippocratique : primum non nocere), quand bien même ils reconnaissent ses insuffisances criantes sur le plan scientifique.

Le résultat est un Dsm-5 mi-figue mi-raisin. Exposée très tôt au débat public, avant même qu’on sache exactement de quoi elle serait faite, la classification s’est trouvée paralysée par le rôle considérable qu’elle joue dans le système de soins américain. Ses concepteurs ont dû très vite rabattre leurs ambitions scientifiques et renoncer au « changement de paradigme » annoncé en grande pompe au début des années 2000. Aveu d’impuissance et premier échec du Dsm-5 : bâti sur la conviction que la classification précédente n’était pas satisfaisante, la nouvelle mouture n’est finalement pas si différente.

La psychiatrie dans l’arène médiatique

À tout bien considérer, l’une des nouveautés les plus frappantes n’a pas eu lieu dans le Dsm, mais autour de lui : avec le Dsm-5, le débat nosologique s’est déplacé, puisque l’arène médiatique est devenue le terrain privilégié de l’expression des doléances des cliniciens (mais aussi des associations de patients) comme celui des règlements de compte entre spécialistes. Aux États-Unis, c’est le constat de l’échec scientifique et du dissensus entre experts qui a prédominé dans les comptes rendus journalistiques. De nombreux experts américains, comme Thomas Insel, directeur du National Institute of Mental Health (Nimh), ont publiquement reproché au Dsm-5 de ne pas être valide sur le plan scientifique. L’objectif pour eux est clairement de promouvoir la mise en place d’une classification alternative (les RDoC ou Research Domain Criteria), davantage centrée sur le cerveau et l’apport des neurosciences. Mais les critiques les plus bruyantes et les plus systématiques sont venues de cliniciens plus « conservateurs », comme le Dr Allen Frances, qui s’est posé en gardien du normal contre les changements imprudents aux effets potentiellement dévastateurs que promeuvent les experts. Ce psychiatre parle d’expérience : c’est lui qui avait dirigé la révision précédente du Dsm en 1994.

En France, le traitement médiatique à l’occasion de la parution du Dsm-5 a été très différent, plus unitaire, du moins en façade. Alors que le Dsm n’exerce ici aucune autorité officielle, mais seulement une influence indirecte (dans la recherche et la formation universitaire des jeunes médecins, notamment), les médias ont emboîté le pas à certains psychiatres français pour diffuser un discours volontiers alarmiste. Le leitmotiv qui a couru dans la plupart des gros titres était le suivant : à en croire le Dsm-5, nous serions tous fous.

Il y aurait un riche travail d’analyse à mener sur les causes profondes de ce traitement différentiel (non seulement professionnel mais aussi médiatique) d’un objet aussi polémique que le Dsm. Aux États-Unis, le débat, dominé par la querelle des experts, a peu laissé place aux questions de fond sur le rôle social de la classification. En France, c’est d’une certaine manière l’inverse qui s’est produit. Le débat technique et théorique a été inexistant, tandis que la condamnation sociale du Dsm-5 a été unanime – sans pour autant s’attarder sur les particularités d’usage de la classification de part et d’autre de l’Atlantique.

Le rejet massif du Dsm en France, bien en amont de cette nouvelle édition, s’est nourri de la conviction historique qu’il existait une faillite morale de la psychiatrie américaine à travers son entreprise de remédicalisation des troubles mentaux. Il est évident aussi que le Dsm concentre et symbolise pour de nombreux cliniciens français l’ensemble des maux dont ils se sentent accablés depuis près de trente ans, que ce soit la précarisation des services de santé ou la perte de prestige culturel de la figure du psychiatre. Mais il est possible aussi que le « langage de la dénonciation passionnée2 », qui s’est fait entendre dans l’arène médiatique à l’occasion de la parution du Dsm-5, pointe vers une inquiétude plus profonde, typiquement française, qui déborde le champ de la psychiatrie. Cette inquiétude, dont le sociologue Alain Ehrenberg a analysé les principaux ressorts dans la Société du malaise, a à voir avec la manière dont la souffrance psychique continue d’être pensée en France comme le révélateur avant tout d’une forme de déliaison sociale. Ce qui oblige les psychiatres français à sortir de leur rôle de simples médecins.

  • 1.

    Voir Steeves Demazeux, Qu’est-ce que le Dsm ?, Paris, Ithaque, 2013.

  • 2.

    Alain Ehrenberg, la Société du malaise, Paris, Odile Jacob, 2012, p. 398.