L’avenir de la protection sociale

En France, le système d’assurance-maladie instaure une solidarité financière entre bien portants et malades. Le pacte de 1945, qui a présidé à la mise en place de la Sécurité sociale, a pour philosophie l’adage bien connu : « De chacun selon ses moyens, à chacun selon ses besoins. » Pourtant, en 2008, un peu plus de 15 % des assurés ont renoncé à des soins pour des raisons financières1.

Dans tous les pays développés, on observe que les personnes à bas revenus sont en moins bonne santé que les autres. Mais la performance de notre pays prétendument égalitaire est particulièrement médiocre sur ce point : la France est un des pays d’Europe où le niveau de santé est particulièrement lié à la classe sociale. Bien sûr, d’autres facteurs peuvent expliquer ces inégalités de santé : la pénibilité du travail, la qualité de l’environnement ou encore les comportements à risque comme le tabagisme, l’alcoolisme ou une mauvaise hygiène de vie. Mais le fait que des malades renoncent à des soins est préoccupant parce qu’il indique une autre source de difficulté, liée à l’organisation de notre système d’assurance-maladie.

En France, de nombreux dispositifs visent à améliorer l’accès aux soins des personnes modestes ou très malades : une couverture plus généreuse pour les personnes en affection de longue durée (Ald), l’allocation personnalisée d’autonomie, la couverture maladie universelle (Cmu), l’aide médicale d’État et l’aide complémentaire santé. Mais parallèlement, des franchises et des déremboursements ont été mis en place pour limiter l’augmentation des dépenses prises en charge par l’assurance-maladie obligatoire. Tout ceci introduit des mécanismes aux effets contradictoires sur l’accès aux soins.

L’étendue du renoncement aux soins présente un enjeu politique considérable. Le grand public ne s’y trompe pas, tout sondage sur la question faisant l’objet de très nombreux commentaires. Cependant, on ne sait pas bien comment interpréter ce phénomène. Signe-t-il l’échec de la Sécurité sociale ? Ou bien peut-on juger que les conditions d’accès aux soins restent malgré tout suffisamment équitables, conformes aux idéaux de 1945 ? La présente discussion est née de la volonté d’y voir plus clair dans ce débat2.

La mesure du renoncement aux soins est tirée de l’enquête « Santé et protection sociale » de l’Irdes, au cours de laquelle on demande aux individus s’ils ont renoncé à certains soins pour des raisons financières au cours des douze derniers mois. On conçoit que la réponse à une telle question, et la mesure du renoncement qui en sera déduite, est en partie subjective, liée à la place qu’ils réservent aux soins médicaux dans leur consommation, à leur niveau d’information, lequel influence aussi la perception des besoins. La question semble simple, mais l’interprétation des réponses ne manque pas de complexité : les préférences peuvent être adaptatives, la déclaration d’un renoncement pouvant être censurée par une culture de la privation chez certaines catégories de la population, comme les immigrés par exemple. Chez certains interlocuteurs, le renoncement aux soins revêt un sens différent : il ne s’agit pas d’un rationnement subi, mais d’un refus militant revendiqué face à une offre de soins jugée trop conventionnelle. Enfin, le renoncement peut prendre la forme de délais dans le recours aux soins qui ne conduisent pas à une déclaration de la part de l’individu. L’évaluation du renoncement aux soins est donc fragile et sensible aux formulations retenues dans les enquêtes.

Malgré ces difficultés, on observe une grande cohérence entre la consommation objective et l’existence d’un renoncement aux soins : à pathologie donnée, les individus qui déclarent renoncer à des soins consomment moins que les autres.

L’étendue du renoncement aux soins peut-elle fonder un diagnostic sur la performance de notre système ? On observe que ceux qui détiennent une assurance complémentaire renoncent moins aux soins que les autres. Par ailleurs, le taux de renoncement augmente continûment entre 2002 et 2008. Tout le monde est concerné par ces évolutions : les bénéficiaires d’une complémentaire santé gratuite grâce à la couverture maladie universelle complémentaire (Cmuc), les détenteurs d’une assurance complémentaire privée et les autres catégories de la population3. Existe-t-il un lien entre cette progression du renoncement perçu et l’introduction en 2004 de « franchises » et de tickets modérateurs pour augmenter la contribution financière des patients ? Là encore, la précaution est de mise pour une interprétation incontestable : le renoncement ressenti est modelé par un niveau d’attente de l’individu en rapport avec les ambitions affichées du système. Par ailleurs, le débat sur une possible dégradation de la couverture concerne les soins considérés comme indispensables et couverts par la Sécurité sociale (le panier des soins de base), alors que l’individu déclarant avoir renoncé à des soins pour des raisons financières peut se référer à des soins qui ne sont pas compris dans le panier de base.

Mais telle est la réalité : ce qui est mesuré comme renoncement aux soins pour raisons financières est bien lié à des problèmes de couverture. Outre la corrélation déjà signalée avec le défaut d’assurance complémentaire, on observe que les renoncements aux soins concernent en priorité les soins dentaires, puis les dépenses d’optique, soins particulièrement peu couverts par la Sécurité sociale, souvent mal couverts par les assurances complémentaires, et dont les tarifs peuvent être affectés par des dépassements considérables.

De fait, notre système d’assurance-maladie ne protège pas toujours les individus contre des dépenses exorbitantes, malgré une couverture moyenne assez généreuse (de 75, 8 % en 2010). En effet, le coût des traitements peut atteindre des valeurs extrêmes : dans ce cas, une couverture partielle par l’assurance-maladie expose les individus à des restes à charge considérables, en l’absence de mécanisme de plafonnement. Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (Hcaam) a calculé que les patients pour lesquels le système dépense le plus (les 1 % qui coûtent le plus) ont eu en 2008 un reste à charge qui approchait 3 000 euros. Des calculs complémentaires montrent que ces charges financières ne sont pas vraiment des accidents ponctuels, mais des charges qui pèsent durablement : une somme comparable est obtenue lorsqu’on fait le même calcul sur cinq ans.

De tels niveaux de dépenses expliquent-ils le renoncement aux soins ? Les valeurs atteintes par les restes à charge montrent en tout cas les limites de la solidarité effectivement à l’œuvre dans le système français d’assurance-maladie. Certains économistes proposent de plafonner les restes à charge, c’est-à-dire de couvrir à 100 % les dépenses de soins de l’individu, une fois que la somme des tickets modérateurs qu’il a payés durant l’année a atteint un certain plafond. C’est le système du « bouclier sanitaire ». Les promoteurs d’une telle réforme proposent d’en financer le surcoût en introduisant une franchise, ce qui revient à limiter pour tous la couverture des premières dépenses. Autrement dit, on modifie le partage du risque, en améliorant beaucoup la couverture des plus malades et en dégradant un peu celle de tous. Dans un souci d’équité, le plafond et la franchise peuvent être définis de façon proportionnelle aux revenus des ménages.

Cette hypothèse du bouclier sanitaire montre qu’améliorer l’accès aux soins n’est pas simple. Bien qu’elle vise à modifier la couverture dans un sens plus équitable, une telle réforme pourrait en effet décourager une partie des patients en imposant une dépense non remboursée lors du premier contact avec le médecin.