Pouvoirs et organisations à l'hôpital

Si la santé occupe une place de plus en plus grande dans les priorités de la société, l’hôpital apparaît de moins en moins au centre de la réponse à ces priorités. Mis en cause dans ses résultats, ses performances, sa capacité à prendre en compte les nouvelles demandes de soins exprimées, sa difficulté à travailler avec les autres acteurs de santé, l’hôpital voit sa place éminente contestée. Ses propres personnels doutent, se démotivent et prennent des distances par rapport à un univers qu’ils sentent désormais moins comme le centre de leur vie que comme un lieu de travail (comme un autre, et parfois plus ingrat que d’autres). La notion de « mission » de l’hôpital ne va plus de soi… L’unité même d’hôpital ne va plus de soi. C’est de ces interrogations qu’a émergé l’ambition de revoir complètement le fonctionnement de l’hôpital dans un système de santé lui-même réorganisé. Inéluctable, le changement en cours sur le thème de la « gouvernance hospitalière » se heurte à des résistances internes. Cette réforme profonde permettra-t-elle d’ouvrir de nouvelles perspectives pour refonder l’accord soignant/soigné, développer la reconnaissance à l’égard de l’hôpital et rapprocher les professionnels de santé ?

Dans nos vies, des symboles institutionnels servent de références. L’hôpital a longtemps créé du sens entre tous, avec des mots forts : maladie et soins, souffrance et compassion, asile et rejet, dévouement et savoir, mort et naissance, rédemption et salut. Mais le contenu des mots change, les hospitaliers ne donnent plus le même sens à leur travail au service de patients qui, eux-mêmes, n’attendent plus les mêmes réponses. Le plus étonnant est qu’il n’est pas certain que nous, patients ou hospitaliers, en ayons bien conscience. Comme une charpente mangée par les termites, l’apparence est là rassurante et immuable mais couvre une réalité bien plus fragile et presque caduque.

Jusque dans les années 1950, les pathologies qui donnaient lieu aux hospitalisations les plus fréquentes concernaient des situations infectieuses souvent graves, parfois mortelles. Elles trouvaient leurs conclusions cliniques, heureuses ou moins heureuses, à l’hôpital. Aujourd’hui, elles se reconnaissent à leur chronicité non infectieuse : maladies cardiaques et respiratoires, diabète, insuffisance rénale, cancers, dépendances diverses, sida. La liste en est longue.

Cette mutation pathologique modifie en profondeur la perception de l’hôpital : on survit à sa maladie mais on n’en guérit plus, il faut vivre avec. Il s’agit de coexister avec un mal qui vous accompagnera jusqu’à votre mort, mort qui n’interviendra peut-être pas avant plusieurs dizaines d’années et qui ne sera éventuellement pas causée par ce mal. Comment continuer à accepter d’être à l’hôpital un objet de soins, en pyjama, pour quelques jours, quand on devient organisateur de ses soins et acteur de sa santé pour trente ans ? Comment, en conséquence, ne pas favoriser plutôt le médecin généraliste, l’infirmière libérale ou le pharmacien constamment rencontrés au quotidien, par rapport à l’hôpital et ses spécialistes, à peine croisés lors d’un bilan ou d’une crise aiguë ? L’hôpital ne constitue plus l’alpha et l’oméga du soin : il devient une étape, parfois décisive, de la prise en charge, une gare de triage pertinente pour permettre la poursuite du parcours.

L’histoire de l’hôpital explique sa double image, pluriséculaire, de lieu d’accueil (et d’exclusion quand il s’agit d’y tenir les mal portants à l’écart des autres) et de lieu de soins. Sous l’Ancien Régime, l’Hôtel-Dieu soulage un peu les corps, mais surtout sauve les âmes. Outre une mission purement confessionnelle, il se voit aussi confier, par édits royaux ou municipaux, une tâche de quasi-ordre public afin de préserver les villes d’une population gênante (malades, mendiants, filles-mères, prostituées…). Ses animateurs sont le plus souvent des représentants d’ordres religieux réguliers qui se consacrent par leur vocation à cette mission ; leur engagement est un sacerdoce. Bien entendu, une telle conception est révolue depuis longtemps, mais l’image de l’hôpital lieu d’accueil ultime de toutes les souffrances, grâce à un personnel emprunt de dévouement et d’attention humaine sans bornes, est longtemps demeurée très forte. Parallèlement, depuis un siècle, les progrès de la médecine, avec la professionnalisation des soignants, ont apporté une forte dimension scientifique et d’efficience technique. Charité et médecine scientifique sont ainsi apparues comme les valeurs essentielles dans lesquelles tant les soignants que les soignés se reconnaissaient, les seconds acceptant les soins des premiers au nom de ces valeurs1. Depuis une trentaine d’années, ces valeurs ont été peu à peu grignotées : les soignants n’acceptent plus de coller avec cette image sacerdotale, les progrès de la médecine sont discutés, les patients deviennent des consommateurs éclairés de soins et refusent de s’en remettre à un seul avis, si scientifique soit-il. La notion de dévouement est légitimement rejetée par les professionnels au profit de la compétence technique mais aussi du droit à considérer l’hôpital comme un lieu de travail et non comme le centre de leur vie. De ce point de vue, les jeunes générations de soignants introduisent une profonde rupture vis-à-vis du temps et des conditions de travail.

Ainsi, l’hôpital ne constitue-t-il plus un site protégé. Des évolutions flagrantes et parfois contradictoires des comportements surgissent ainsi parmi les soignés, les soignants et les gestionnaires : perception différente de la place du travail pour les nouveaux hospitaliers, assimilation du soin à une prestation comme une autre pour les patients et leurs familles, susceptible de critiques, voire de procès, recours fréquent à la violence verbale et physique. Autant de signes d’une banalisation sociale du site hospitalier. Il perd, progressivement, ce qui lui restait de sacré et, par là même, de « sanctuarisé ».

L’hôpital s’est construit autour de la prise en charge d’un patient dans un lit (historiquement d’ailleurs, plusieurs patients par lit !). Petit à petit, l’évolution technique du soin a introduit une très grande parcellisation des tâches entre plus de cent professions, médicales, soignantes, techniques, logistiques et administratives réunies autour de ce patient. La multiplication des interventions ainsi introduite a favorisé un cloisonnement, une dilution des responsabilités et une perte de continuité dans le processus de soin. Ceci a accru les risques iatrogènes et, par conséquent, la production de règles et de procédures qualité-sécurité de plus en plus précises et détaillées pour les prévenir. Le risque de plaintes, le très haut niveau d’attente des patients en ce qui concerne le résultat de la prise en charge ont encore renforcé ce phénomène. Parallèlement, le coût des techniques et de leur sécurisation dans un contexte de contraintes budgétaires croissantes, a induit le nécessaire regroupement des professionnels et des établissements, publics ou privés, accentuant encore la complexité des organisations sans clarifier les responsabilités dans les processus de prise en charge. On imagine, en conséquence, la tension paradoxale, entre spécialisation complexe et standardisée des soins et prise en charge individualisée et personnalisée, telle que la souhaitent aussi les patients.

Bousculé de l’extérieur et de l’intérieur, « grignoté » dans sa charpente, l’hôpital n’a trouvé dans l’évolution réglementaire de la fin du xxe siècle ni le souffle pour se remettre en question, ni l’ambition et l’ouverture pour trouver un accord refondateur avec les professionnels et les usagers. Dès le milieu des années 1980, l’excès de cloisonnement et le manque de clarté dans les responsabilités alimentaient les débats préparatoires à la loi de 1991. Cette loi a tenté de permettre davantage de coopération interne et a élargi les missions de l’hôpital ; elle a posé l’obligation d’évaluation. Les ordonnances de 1996 ont clairement fixé l’objectif de décentraliser les responsabilités à l’intérieur de l’hôpital et de vérifier la conformité de l’hôpital à des standards de qualité. Et pourtant la question des responsabilités au sein de l’hôpital, de leur adéquation et de leur cohérence par rapport à des objectifs de performance dans le système de santé reste posée. Responsabilité et comptes à rendre ne vont pas nécessairement de pair à l’intérieur de l’organisation hospitalière alors que l’attente sociale est grandissante à leur égard. Alors que se multipliaient les demandes d’adaptation et de souplesse, la réglementation rigidifiait, encore un peu plus, le fonctionnement hospitalier.

L’hôpital public – tel qu’il s’est développé au xxe siècle – s’est « accommodé » d’une opposition binaire entre le monde des soignants et celui des gestionnaires : d’un côté ceux qui soignent, qui sont proches du malade, au moins de la maladie ; d’un autre côté ceux qui administrent, qui gèrent les finances et veillent à l’application de la réglementation. Les premiers n’ont d’autres préoccupations que de délivrer les meilleurs soins à chacun des malades qu’ils prennent en charge ; les seconds n’ont d’autres soucis que celui d’équilibrer un budget et de faire respecter la loi. Cette opposition, schématique à l’excès, pousse le trait jusqu’à la caricature : pourtant elle dessine assez justement le cadre de potentiels affrontements. Quand les médecins affichent l’éthique comme valeur refuge contre les tyrannies de l’économie, ils s’installent dans le champ d’une vertu dont les directeurs administratifs ne peuvent qu’être exclus. L’opposition, frontale, porte sur le fond, les valeurs, le sens donné à l’action. De cette confrontation, la sociologie des organisations2 dit qu’elle exprime la rencontre entre deux pouvoirs, chacun situé sur un domaine particulier d’incertitude. Si le pouvoir vient de la capacité à maîtriser une part d’incertitude, et si l’on s’accorde à reconnaître deux incertitudes majeures à l’hôpital – celle de la maladie, celles des ressources pour agir –, les soignants par la maladie et les directeurs/administrateurs par les finances maîtrisent (ou tentent de maîtriser !) chacun une des deux sources d’incertitude auxquelles l’hôpital est confronté, ce faisant ils jouissent d’une partie du pouvoir qu’ils évitent de se partager. L’alternative opposant l’éthique à l’économie renvoie aussi à un autre conflit entre deux polarisations de l’intérêt et de la justice : d’un côté, le médecin se perçoit (ou est perçu) comme garant de l’intérêt individuel, l’intérêt de la personne malade, pour laquelle tout doit être fait dans les règles de l’art aux fins de la soigner ; d’un autre côté les directeurs se voient porteurs d’un intérêt collectif, l’intérêt de la population d’un territoire, à laquelle il faut assurer une réponse « juste » (au sens de la justice sociale), c’est-à-dire une répartition équitable (dans des règles socialement acceptées) des ressources de soins entre tous ceux qui en ont besoin. Quand les ressources sont suffisamment abondantes pour répondre à toutes les demandes individuelles, les deux intérêts peuvent être satisfaits conjointement. Quand les ressources deviennent rares, parce que chaque soin devient plus onéreux ou que le nombre des patients augmente ou que le financement est moins assuré, le conflit d’intérêt éclate : c’est le cas depuis le début des années 1990. Deux options, dès lors, sont possibles. Ou bien chaque acteur campe sur sa logique et le conflit s’amplifie, les directeurs limitent « à l’aveugle » les budgets des unités de soins, les médecins refusent la contrainte financière et utilisent les médias pour externaliser la tension. Ou bien chacun fait un pas dans le champ de l’autre et une délibération éclairée peut s’instaurer.

Cette différence de vision entre deux mondes se redouble d’un cloisonnement entre les professions : dans cet univers hospitalier chaque profession s’autorégule selon ses propres standards (certaines sont renforcées en cela par des ordres professionnels – ordre des médecins, ordre des pharmaciens) et valorise d’abord sa propre logique dans l’exercice du métier – même si le patient, au cœur du système, oblige à faire la cohérence. Un tel cloisonnement est renforcé par le découpage de l’hôpital en services, chaque service correspondant à une discipline universitaire de la médecine. Si l’importance d’un rattachement à une entité pour un professionnel et pour un patient n’est pas discutable (construction de repère, d’appartenance et d’intégration), réduire sa place et son action aux limites du service devient source de dysfonctionnements (vision du malade trop spécialisée, adaptation délicate aux variations d’activité entre les services).

À la division du travail correspond une segmentation des circuits concrets de responsabilité. Chaque professionnel, en se référant d’abord à sa propre profession, reconnaît difficilement l’autorité d’un chef issu d’une autre profession. Chaque service a ainsi formellement une double hiérarchie : à côté du médecin chef de service qui coordonne le travail des praticiens du service, le cadre infirmier de santé a autorité sur l’équipe paramédicale ; le premier, nommé directement par le ministre, peut considérer que c’est à lui seul qu’il rend des comptes, le second relève d’un coordonnateur général des soins qui, lui-même, dépend du directeur de l’hôpital. Mais de qui relèvent, au sein du service, le psychologue, l’assistante sociale ou les secrétaires médicales qui ne sont pas à proprement parler des paramédicaux ? Le cadre de santé les évalue-t-il ? Et que dire des sages-femmes qui, tout en portant le badge (rouge à l’AP-HP) réservé aux personnels médicaux, ne font pas partie intégrante du corps des médecins hospitaliers mais n’imaginent pas pour autant dépendre d’un cadre infirmier ? Qui est responsable in fine de l’organisation des soins ? Qui rend des comptes à qui ? Cet hôpital en « tuyaux d’orgue » parvient sans doute à produire de l’harmonie mais c’est au prix de bricolage et de rustines (telle la notion d’« autorité fonctionnelle » pour tenter de combler les trous dans la hiérarchie) qui ne tiennent pas toujours. Quand l’accident arrive, qu’il y a procès et qu’il faut chercher des responsables, la réponse du juge laisse parfois pensif et troublé. Peut-on imaginer la pérennité d’une entreprise où les directeurs de production ne se réfèrent pas à une direction générale qui porte la cohérence d’ensemble ?

Autorités parallèles et responsabilités parallèles fondées sur des cultures professionnelles spécifiques conduisent à des représentations différentes du résultat à atteindre. L’opposition entre le cure (supprimer la maladie) et le care (prendre soin globalement de la personne malade) en est une illustration classique. Les différences de vision ne sont pas nécessairement préjudiciables au malade si elles donnent lieu à une concertation avec tous les acteurs concernés (y compris le patient). Mais ce travail de concertation permanent à tous les niveaux de l’organisation n’est pas systématique ; il consomme du temps et il n’est pas garanti que ses conclusions, collectivement prises, engagent solidairement chacun. Alors que les choix de soins sont de plus en plus ouverts (tant sur le plan des modalités de soins, avec des effets prévisibles sur la qualité de vie, que sur le plan des coûts), le temps de dialogue nécessaire fait souvent défaut.

Si les visions du résultat à atteindre diffèrent, celles des moyens nécessaires encore plus, d’autant que les outils de mesure du produit hospitalier et des processus de production de soins communiquent mal. De 1983 à 2004, les hôpitaux étaient financés sur la base d’un budget global annuel : il s’agissait ainsi d’obliger les hôpitaux à faire des choix dans une enveloppe fermée ; le volume et la qualité de l’activité n’intervenaient qu’à la marge dans les moyens alloués. La production de l’hôpital n’était donc pas valorisée. Avec le Pmsi3 une mesure médicalisée fut introduite à partir de 1993 : chaque médecin enregistre un état de la personne soignée à l’entrée, à la sortie ainsi que les actes réalisés, ce qui conduit à classer chaque personne dans un groupe homogène de malades (Ghm). Ainsi, la production de l’hôpital est mesurée par les nombres de patients soignés de chaque groupe homogène ; l’étude statistique des coûts au niveau d’un échantillon national d’hôpitaux permet d’attribuer une valorisation financière de cette production par les coûts constatés dans chaque groupe homogène : c’est le principe de la tarification à l’activité (T2A) introduite à partir de 2004 dans le financement des hôpitaux. Un grand progrès donc a été fait. Pour autant il laisse une partie des acteurs de côté : les non-médecins, qui estiment que leurs propres actes ne sont pas valorisés parce qu’ils ne sont pas décrits en tant que tels.

Les hospitaliers mesurent l’évolution des attentes à leur égard ; ils sont prêts à reconnaître que l’hôpital n’est pas le lieu unique des soins, qu’il est trop cloisonné et coupé des autres acteurs de santé. Encore faut-il que la coopération avec le secteur libéral, avec les structures médico-sociales et sociales soit facilitée. Or il n’en est rien. Tout est fait pour que chacun reste dans sa logique : les modes de financement entre le privé et le public4, la répartition des compétences entre l’État, l’assurance maladie et les collectivités locales (notamment sur le social, le médico-social et le médical), l’étanchéité du partage des responsabilités entre les différentes catégories professionnelles au sein de l’hôpital5, les solutions juridiques trop complexes pour faciliter des rapprochements entre établissements privés et publics.

L’innovation et l’initiative sont découragées : ainsi les modes d’autorisation pour développer de nouvelles activités ont-ils créé des parcours d’obstacles conduisant à l’immobilisme. Parmi les cas les plus caricaturaux, il faut citer les conditions mises à la création de structures ambulatoires dans les hôpitaux : alors que les tutelles prônaient le développement de la chirurgie de jour dans un concert d’encouragements de tous les experts et des usagers, les conditions pour une mise en œuvre effective sont restées peu attractives, les autorisations longues à obtenir. Les normes et les standards, si légitimes soient-ils, apparaissent de plus en plus comme des « parapluies » ouverts sans que de véritables analyses bénéfice/risque soient correctement menées.

Il était donc temps de poser la question du fonctionnement des établissements de santé : c’est l’objectif de la « nouvelle gouvernance » avec l’ordonnance du 2 mai 2005.

L’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 portant simplification du régime juridique des établissements de santé vise à corriger le « désenchantement » des praticiens et de l’ensemble du personnel soignant ou administratif et à redonner du dynamisme aux acteurs en introduisant une nouvelle organisation où souplesse, reconnaissance et responsabilisation doivent représenter les lignes directrices. Malgré la cohérence voulue initialement par le gouvernement, le texte final laisse une impression d’inachèvement et se met en œuvre dans un contexte difficile.

En 2002, Jean François Mattéi, ministre de la Santé, conçoit un ensemble d’orientations à vocation législative pour réformer la santé publique, l’organisation des soins et en particulier des soins hospitaliers. Ainsi, c’est autour de textes portant sur les schémas régionaux d’organisation sanitaire (Ordonnance de simplification administrative de septembre 2003), la mise en œuvre d’une politique de santé publique nationale et régionale (loi du 9 août 2004) et la réorganisation du fonctionnement, de l’organisation et du financement de l’hôpital (projet « Hôpital 2007 »), que s’esquisse, au-delà de l’appréciation politique, une vision relativement coordonnée des problématiques de santé. Pour l’hôpital plus particulièrement, un soutien à la compensation de l’indigence des investissements est garanti jusqu’en 2007, un nouveau mode de financement fondé sur le type et la quantité d’activité réalisée est introduit progressivement, enfin, une volonté de « manager » ensemble et autrement l’hôpital est proposée aux professionnels et tout particulièrement aux médecins et aux directeurs, traditionnellement soucieux de leur indépendance d’action.

Ces propositions interviennent dans un contexte de difficultés financières et structurelles sérieuses ainsi que de doutes vécus par les hospitaliers. L’hôpital leur semble fragilisé par des causes matérielles (déficits, investissements insuffisants, mode de financements dépassés) et par des causes sociologiques (comportement évolutif des patients et des professionnels eux-mêmes, perte d’image du service public hospitalier). En outre, l’importance et la fréquence des réformes engagées depuis 15 ans ne leur semblent pas avoir permis de répondre suffisamment aux exigences renouvelées de qualité et de sécurité attendues par les gouvernements comme par les usagers. Ils sont, dans ce contexte, partagés entre l’impérieuse nécessité du changement et le scepticisme, voire la méfiance, face à des réformes portées par 3 ministres en 3 ans et après bien des vicissitudes.

L’ordonnance portant sur la « Nouvelle gouvernance de l’hôpital » illustre ce constat ; négociée dès l’automne 2002, elle n’est publiée que début mai 2005.

L’ordonnance s’organise autour de trois thèmes principaux. Elle comporte d’abord des dispositions financières : l’autonomie des établissements de santé concernant la gestion de leurs dépenses est accrue par allégement du contrôle budgétaire a priori au profit de nouveaux dispositifs d’alerte aux gestionnaires des établissements. Ce nouveau mode de gestion se rapproche de celui des entreprises privées, notamment avec les rôles respectifs du conseil d’administration et du directeur. Elle instaure ensuite une prise de décision médico-administrative : des praticiens sont associés à la gestion de l’établissement en siégeant à parité avec des membres de l’équipe de direction dans un conseil exécutif. Enfin, elle prévoit de décentraliser la gestion dans des regroupements d’unités de soins en pôle d’activité. Le pôle d’activité est une entité de gestion dirigée par un praticien qui se voit confier par le directeur une délégation de gestion dans le cadre d’un contrat d’objectifs et de moyens.

Ces thèmes seront mis en œuvre par des changements qui sont censés être apportés à trois niveaux : celui des structures explicitement définies dans le texte, celui de l’organisation qui doit être avant tout l’œuvre des professionnels, et celui des comportements découlant des deux premiers.

Une structure est modifiée et deux nouvelles structures apparaissent. Le conseil d’administration voit ses missions recentrées sur le projet stratégique de l’établissement de santé et sur l’évaluation et le contrôle de sa mise en œuvre ; en outre des compétences nouvelles lui sont attribuées : organisation de l’établissement en pôle d’activité, définition de la politique de contractualisation. Le conseil exécutif est une structure nouvelle qui étend le champ de compétences des praticiens les associant à parité avec les directeurs pour gérer et mettre en œuvre le projet de l’établissement. Enfin apparaissent les pôles d’activité clinique ou médico-techniques dotés d’une double finalité : assurer une meilleure prise en charge des patients dans une approche pluridisciplinaire des soins, en décloisonnant les unités de base que sont les services hospitaliers ; permettre de responsabiliser les acteurs avec une gestion déconcentrée confiée à cet ensemble, qui doit constituer une masse critique suffisante pour disposer d’une marge de manœuvre permettant de gérer activité et ressources.

Les pôles sont une opportunité très grande donnée aux acteurs hospitaliers de revoir leur organisation. Les pôles doivent devenir le lieu d’une prise en charge pluridisciplinaire du patient et le lieu où personnels hospitaliers se retrouvent pour associer leurs savoirs et leurs technicités et partager des valeurs communes de qualité des soins, de solidarité et d’hospitalité. Les pôles sont placés sous la responsabilité d’un praticien titulaire disposant d’une autorité fonctionnelle sur l’ensemble des équipes médicales, soignantes et d’encadrement. Il est assisté par un cadre de santé et un cadre administratif. Au-delà des missions définies par l’ordonnance, l’équipe dirigeante du pôle sera porteuse de la nouvelle organisation et de la dynamique du changement. La responsabilisation qui découlera largement de la démarche de délégation de gestion et de l’ampleur de cette délégation s’exprimera sous la forme d’un contrat. Si, à ce jour, les aspects concrets n’apparaissent pas toujours, l’attente des acteurs praticiens, cadres soignants et administratifs n’en est pas moins grande.

L’association des praticiens et des directeurs dans la gestion des établissements de santé, outre le grand changement qu’elle représente dans la culture hospitalière, pourrait être à l’origine d’une nouvelle organisation dynamique de l’hôpital, où les exigences des uns et les contraintes des autres se confrontent dans l’harmonie, parce que chacun, quel que soit son métier, partage les mêmes valeurs et les mêmes objectifs. Il faut rejeter l’idée selon laquelle le conseil exécutif par sa composition serait générateur d’immobilisme voire de conflit et où deux clans se constitueraient, l’un rangé derrière le directeur qui gérerait sa carrière, l’autre rangé derrière le président de la commission médicale d’établissement qui préparerait sa réélection. Si des différents peuvent apparaître, imaginer une opposition conflictuelle relève d’une vision caricaturale. Depuis longtemps, directeurs et présidents de commission médicale d’établissement ont appris à travailler ensemble et le conseil exécutif ne peut être le lieu d’une opposition binaire.

Ce contexte organisationnel nouveau (la prise de décision médico-administrative, le regroupement des unités de soins, la décentralisation de la gestion au plus proche du terrain, la responsabilisation, la contractualisation…) sera-t-il le prélude à une modification des comportements et des attitudes, les professionnels participant à la démarche de changement de façon active et dynamique ? Le risque est grand que, dans un contexte économique de contrôle des dépenses de santé, le changement soit perçu comme une menace (remise en cause des acquis), comme une bureaucratie renforcée (couches supplémentaires de structures alourdissant et rigidifiant le système) et conduisent les acteurs à des réactions d’immobilisme et de protection.

Dans sa présentation actuelle le texte laisse à penser que le projet de nouvelle gouvernance n’est pas allé à son terme de simplification et de souplesse. Peut-être est-ce le fait des initiateurs qui n’ont pas osé bousculer les structures existantes ou des négociateurs qui ont voulu ménager leurs mandants en opposant un frein à un trop grand bouleversement. Cette impression d’inachevé conduit les acteurs de terrain à s’interroger sur l’empilement des structures et à s’inquiéter des potentiels conflits de responsabilité. La commission médicale d’établissement est maintenue. Il est indiqué qu’elle sera consultée sur les projets de délibération soumis au conseil d’administration et chargée d’organiser l’évaluation des pratiques professionnelles des praticiens. Outre les missions qui lui seront attribuées, elle exercera de fait son contrôle sur le conseil exécutif et sur la nomination des responsables de pôle par l’intermédiaire de son président qu’elle élira. Le comité technique d’établissement est également maintenu et sera consulté sur les projets de délibération soumis au conseil d’administration. Il est prévu, mais à titre expérimental, une instance qui se substituerait à la commission médicale d’établissement et au comité technique d’établissement : elle regrouperait, sous la présidence du directeur et à parité, des membres de la commission médicale d’établissement d’une part et des membres du comité technique d’établissement ainsi que d’un collège de cadres d’autre part. Cette instance, si elle fonctionnait, serait très novatrice dans sa composition, en particulier par le fait d’y associer les cadres. Le conseil d’administration voit confirmé le contrôle exercé par le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation sur la situation financière des établissements placés sous son autorité. La souplesse et la simplification ne paraissent pas avoir guidé la réflexion concernant la procédure de nomination des praticiens responsables de pôle : « Peuvent exercer les fonctions de responsable d’un pôle d’activité clinique ou médico-technique les praticiens titulaires inscrits par le ministre chargé de la santé sur une liste nationale d’habilitation à diriger un pôle. » C’est dans le maintien des services que se perçoit le mieux l’inachèvement de cette réforme en matière de décloisonnement. Cette double organisation, services et pôles, fait craindre aux uns l’immobilisme, aux autres les conflits. Le texte est concis sur cet aspect, il mérite d’être cité in extenso : « Le praticien responsable d’un pôle… organise avec les équipes médicales, soignantes et d’encadrement du pôle, sur lesquelles il a autorité fonctionnelle, le fonctionnement technique du pôle, dans le respect de la déontologie de chaque praticien et des missions et responsabilités de structure prévues par le projet de pôle. »

De toute évidence, tout cela est d’abord une affaire humaine. Les professionnels doivent faire face à une évolution, tout à la fois des patients qui deviennent des clients, des hôpitaux qui fonctionnent de plus en plus sur un mode économique d’entreprise, des valeurs émergentes autour de la place centrale donnée à l’individu dans la société6, de leur statut de fonctionnaires dont la pérennité n’est peut-être plus garantie, de l’obligation sécuritaire toujours plus contraignante et personnalisée, des rapports humains plus agressifs, des rythmes de travail plus tendus… Et dans ce contexte, il leur est demandé de porter le changement, mais tout change déjà autour d’eux !

Dans cet univers en mouvement, des positions très contrastées s’expriment publiquement : des replis identitaires et corporatistes, des exigences catégorielles parfois disproportionnées côtoient des credo vibrants de la modernité concurrentielle et nécessairement sélective. Les réponses syndicales et politiques hésitent entre la stratégie de la forteresse assiégée, le rejet compulsif au nom de la mort annoncée du service public et l’ouverture prudente et négociée. Pour autant, l’expression de la contestation sous ses formes traditionnelles, grèves et manifestations, ne connaît pour l’instant qu’un succès social relatif parmi les professionnels. Sur le terrain, dans le quotidien des hôpitaux qui ont ouvert le chantier du changement, les acteurs vivent la nouvelle gouvernance sur plusieurs modes : indifférence, méfiance, attente ou intérêt. Cinq sujets suscitent en particulier l’inquiétude. Comment y répondre ?

Le personnel médical, en particulier d’encadrement, exprime de fortes réserves sur le nouveau mode d’organisation des activités médicales. Les médecins craignent que la logique qui prévaut dans la configuration des pôles soit strictement gestionnaire et conduise à des regroupements d’activités dénués de cohérence médicale. Le pôle est perçu comme un « pôle de gestion » qui sera dirigé par un responsable médical lié par un contrat dont les objectifs seraient d’améliorer la rentabilité et de dégager des gains de productivité, à charge pour lui de répartir dans cette finalité les maigres moyens dont il disposerait. Cela risque de conduire à des regroupements « contrenature » ne répondant à aucune logique de soins et ne reposant sur aucun projet partagé. La possibilité de laisser persister les structures anciennes (unité fonctionnelle, service, département, fédération de gestion) paraît alors un gage de souplesse pour prendre en compte les situations locales très variées et un rempart contre une organisation de l’hôpital bâtie selon une vision gestionnaire. En outre, l’obligation qui est faite à toute structure médicale d’intégrer un pôle, accroît cette perception d’une finalité strictement productiviste de cette nouvelle organisation.

À cette vision pessimiste, on peut répondre que le texte oriente vers des regroupements de services ayant des activités communes ou complémentaires et précise que « les établissements définissent librement leur organisation interne ». Il revient donc à l’instance paritaire médico-administrative qu’est le conseil exécutif de proposer au conseil d’administration une logique de regroupement fondée sur un solide projet médical, construit et partagé par les acteurs soignants du pôle, où le parcours de soins du patient serait simplifié sinon unifié. À ce titre, une logique de regroupement fondée sur une pathologie (tumeurs solides et hémopathies malignes, par exemple) ou en fonction d’une approche d’organe (appareil locomoteur pour les affections des os, des articulations et des muscles, par exemple) ne peut qu’améliorer la prise en charge du patient présentant ces pathologies. La taille du pôle est laissée au libre choix de l’établissement. Il n’y a pas de réelle obligation réglementaire à regrouper l’ensemble des activités médicales et médico-techniques d’un établissement dans un pôle. Le choix est entre : avoir ou ne pas avoir une délégation de gestion.

Certains voient dans le responsable médical du pôle un potentiel mandarin qui par choix, par intérêt ou par l’obligation que lui confère le contrat qui le lie au « pouvoir administratif » et la délégation de gestion reçue du directeur, se comportera en gestionnaire pur et dur, gérant les moyens dans une logique de rentabilité financière. À l’opposé, les chefs de service, qui ont gardé leurs attributions médicales et thérapeutiques, mettront en œuvre des soins médicaux individuels optimaux sans réserve ni retenue, puisque déresponsabilisés de leurs attributions de gestionnaire.

Cependant, recentrer les attributions du chef de service sur les soins et la qualité des pratiques professionnelles, l’enseignement et la formation, la recherche et l’évaluation des nouvelles stratégies diagnostiques et thérapeutiques (missions auxquelles il a été formé) en le déchargeant des tâches de gestion ne peut être que favorable à l’accomplissement des missions dévolues aux services hospitaliers. Le contrat interne signé entre le directeur et le responsable médical du pôle doit être le reflet du projet médical du pôle construit avec et par les acteurs du pôle (donc les chefs de service, en particulier) et donc la garantie que les moyens seront affectés pour permettre la réalisation du contrat.

Le contrôle des dépenses de santé et l’amélioration de la productivité sont perçus comme l’imposition d’une contrainte lourde dont certains médecins ne veulent pas assumer la mise en œuvre : ils préfèrent laisser à l’administration la difficulté des choix qui en résultent. Les pôles seront en concurrence dans l’allocation des ressources ; la compétitivité qui en résultera sera source de tensions entre les équipes.

Les promoteurs de cette réforme y voient à l’inverse l’opportunité d’une meilleure organisation, d’une responsabilisation accrue qui pourra dégager des marges de manœuvre permettant de réorienter l’activité. Développer de nouvelles activités avec le nouveau mode de financement des hôpitaux par la tarification à l’activité c’est générer des ressources supplémentaires. En débattre collectivement est un gage de meilleurs arbitrages au bénéfice de chaque patient et pour l’ensemble de la collectivité. Une certaine compétition entre les pôles permettra une émulation créative et sera source de progrès favorisant les initiatives en termes d’organisation pour une meilleure utilisation des ressources. Faire évoluer l’organisation par l’émulation, c’est faire participer chacun de façon active et dynamique.

Avec les pôles et les nouvelles instances, on assiste à une superposition de structures qui comporte le risque de bureaucratisation plus importante (échelons de plus dans l’organisation). Des conflits de positionnement ou de responsabilités au sein des pôles peuvent apparaître entre praticien responsable du pôle et chefs des services du pôle, entre cadre de santé auprès du praticien responsable de pôle et autres cadres du pôle. Cette crainte s’exprime par l’interrogation : « Qui décide ? » ; les candidats sont, en effet, nombreux : les personnels de « terrain », le chef de service, le praticien responsable de pôle, le conseil exécutif, le directeur…

Aussi bien, une véritable délégation de gestion permettrait de rapprocher la prise de décision de l’action et du terrain et alléger les circuits de décision, les pôles gérant librement leurs moyens et les responsabilités de chacun étant clarifiées.

Le regroupement des services peut nuire à la qualité des soins : la mobilité des personnels au sein du pôle contrevient à la spécialisation nécessaire pour bien soigner en raison de la technicité de plus en plus grande des soins et d’une évolution de la médecine vers l’hyperspécialisation. La crainte de la mobilité vécue par le personnel hospitalier est exprimée de manière indirecte comme une menace pour le patient qui subirait une baisse de la qualité des soins.

Pourtant, le fait de décloisonner des services ayant des activités communes ou complémentaires en les regroupant en pôle favorise une approche plus globale de la personne malade. La prise en charge pluridisciplinaire du patient est un gage d’amélioration de la qualité. Le travail pluridisciplinaire est aussi une source d’enrichissement professionnel pour le personnel qui peut accroître son expérience, sa compétence, sa technicité et confronter ses valeurs d’accueil, d’hospitalité, d’humanité, de qualité des soins, ses savoirs, ses techniques. Le décloisonnement auquel conduisent les pôles pourrait ainsi favoriser une approche plus complète de la personne malade et une réponse plus satisfaisante à l’exigence professionnelle du personnel.

Le texte de la nouvelle gouvernance espère introduire l’esprit du changement par la création de nouvelles structures et par une nouvelle organisation interne à l’hôpital. Il modifie l’organisation des soins, le fonctionnement médical comme la réalisation des prestations administratives ou logistiques avec une ampleur variable en fonction du niveau de délégation de gestion négocié avec le directeur de l’établissement.

Mais l’ambivalence des réactions suscitées par les réformes engagées se révèle aussi dans la précision pointilleuse des textes, précision qui ne peut qu’augmenter au fur et à mesure de la parution des décrets d’application. Il paraît contradictoire à beaucoup qu’un carcan très détaillé de procédures internes serve la dynamique de changement des professionnels, là où la souplesse et l’adaptation semblent le meilleur moteur à l’évolution des comportements.

Avant d’envisager la manière dont pourrait être conduite la démarche du changement, il convient de rappeler l’enjeu majeur de cette réforme de l’hôpital : il s’agit de reconfigurer l’hôpital, dans ses dimensions organisationnelle et managériale, autour du malade, plus d’ailleurs évidemment qu’autour de sa maladie. Obtenir des soins de meilleure qualité à moindre coût doit être l’un des attendus de cette réforme de l’hôpital. Vers quels acteurs se tourner pour réussir cette transformation ?

Les malades ou les usagers, parce que leur santé est en jeu, exercent une pression croissante pour recevoir des soins individualisés et de qualité. Leur place est de plus en plus reconnue dans diverses instances de l’hôpital. En face, les personnels hospitaliers qui perçoivent cette pression de l’usager comme parfois pesante voire conflictuelle, éprouvent une profonde frustration car ils ont le sentiment de faire au mieux avec les moyens (souvent considérés comme insuffisants) mis à leur disposition.

La solution idéale (ou utopique) pourrait être de faire converger usagers et personnels hospitaliers sur les enjeux de ces changements organisationnels et managériaux visant à répondre aux exigences de coût et de qualité, qui devraient être des objectifs partagés.

Plusieurs considérations doivent guider la démarche du changement :

définir la cible du changement. Le changement est-il orienté vers les professionnels ou vers ceux pour qui ces professionnels produisent des services, c’est-à-dire les patients ? L’enjeu de la réussite est de convaincre les deux groupes d’acteurs – patients et professionnels – qu’ils seront à terme bénéficiaires et de les faire converger vers un objectif commun, même si les voies pour y parvenir sont propres à chaque groupe. Nous affirmons que, même face à la pression des usagers, la réforme ne pourra se faire qu’avec les professionnels de santé eux-mêmes, compte tenu du contexte actuel de désenchantement qu’éprouvent les praticiens, le personnel soignant et administratif. Il faudra prendre en compte autant la logique des usagers pour des soins individualisés de qualité que la logique des professionnels qui n’attendent pas un bouleversement de leur travail quotidien mais une écoute attentive à leurs difficultés. Traduire la nouvelle organisation et le nouveau mode de management en amélioration de leur travail quotidien, en prise de décision plus proche du terrain, en aide à la résolution de leurs problèmes, en coopération accrue entre équipes et entre les professionnels est la démarche qui pourrait susciter une adhésion ;

adopter une démarche pédagogique pour les professionnels : expliquer pourquoi changer, définir les priorités du changement, préciser les fonctions de chacun, privilégier le discours sur la nouvelle organisation au discours sur les instances. Cette approche s’oppose ainsi aux stratégies de rejet d’acteurs soucieux de défendre des intérêts catégoriels indus.

mettre en œuvre une démarche participative : le comportement des acteurs étant le moteur du changement, il faut laisser les acteurs libres de proposer de nouvelles solutions, de nouveaux arrangements qui peuvent surprendre parce qu’ils n’avaient pas été prévus et qui conduisent à changer de point de vue ; c’est en outre favoriser une approche fondée sur les résultats plus que sur la démarche elle-même, c’est enfin laisser les acteurs évaluer les nouvelles organisations.

La nouvelle gouvernance nous emmène dans une nouvelle culture comportant des ruptures par rapport à notre approche traditionnelle. Qu’elle soit perçue comme un changement ou comme une révolution, elle impose de travailler par étapes avec des horizons accessibles à tous.

*

L’évolution de la société de plus en plus centrée sur l’individu et l’attention croissante aux risques s’imposent au monde hospitalier. Le jeu social qui réunit soignants et soignés doit associer ses acteurs sur un ensemble de règles partagées. Le premier partage est celui de la gestion de l’institution entre les professionnels : en effet, la complexité, les coûts et les enjeux du fonctionnement hospitalier exigent, à l’inverse du passé, une approche commune. Ainsi, la dynamique de direction et la finalité médicale du soin doivent-elles trouver leur dénominateur commun sous peine d’implosion de l’hôpital. Le deuxième partage s’appuie sur le renouveau de la conception du soin qui, pour rester au sein du dialogue singulier soignant/soigné, se doit de prendre en compte l’ensemble des besoins en santé d’une population et la totalité des filières de soins constituée par l’offre. Le troisième partage exige la prise en compte rationalisée des nouvelles attentes des professionnels à l’hôpital, médecins y compris, en matière de conditions de travail en clarifiant la part des valeurs humanitaires et techniques. La nouvelle gouvernance peut contribuer à remettre sur le chantier la construction de ces nouvelles règles. Les hospitaliers sont prêts à en prendre le risque. Encore faut-il que la volonté politique soit clairement affichée. Encore faut-il qu’au-delà des discours et des engagements, les acteurs soient réellement reconnus dans les innovations qu’ils vont conduire.