L’attractivité de l’hôpital public

Le fonctionnement du système de santé fait l’objet d’interrogations anciennes, mais celles-ci changent progressivement de nature. Si les questions relatives à son financement restent prégnantes, d’autres sont apparues sur le devant de la scène : celle de sa gouvernance et celle de son attractivité. La crise des ressources humaines, nette depuis l’été 2021, est marquée par des difficultés de recrutement et une hausse de l’absentéisme1. La pénurie de professionnels de santé est un sujet mondial, dont l’importance va continuer de croître, en particulier dans les pays où la demande de soins sera dynamique. L’Organisation mondiale de la santé envisage un déficit de 18 millions de professionnels de santé à l’horizon 2030, avant tout dans les pays du Sud. Cette crise renvoie à des évolutions structurelles profondes et invite à une analyse d’ensemble. Notre rapport intime au travail change profondément, sans que ces évolutions ne soient à rattacher uniquement au renouvellement des générations sur le marché de l’emploi. La demande des salariés d’une plus grande reconnaissance, notamment financière, de parcours individualisés, d’une souplesse dans la gestion des tâches et du temps de travail, vient percuter les organisations collectives, en permanence invitées à faire preuve de plus d’agilité. L’hôpital doit également répondre à des défis majeurs, comme le vieillissement de la population, la chronicisation des maladies ou la gestion des crises sanitaires, sans nécessairement disposer d’un modèle de financement intégrant les évolutions sociales ou les effets systémiques de crises sanitaires.

Le désenchantement

Une première évolution, dont l’effet peut paraître paradoxal, est la demande croissante de métiers « ayant un sens »2. Perceptible dans des secteurs d’activité très variés, ce refus des bullshit jobs3 devrait, en première approche, épargner le monde de la santé. Nous avons l’habitude d’associer le travail soignant aux notions de vocation, de sacerdoce, issues de sa tradition religieuse. Le caractère public de cette activité allait de soi, alliant abnégation de l’individu et isolement de la sphère du soin de celle de l’économie marchande. L’ethos du soignant, voire celui du fonctionnaire hospitalier, était simple de prime abord : altruisme dans son rapport à la souffrance, double désintéressement, que ce soit dans l’expression de ses propres besoins jugés superficiels face au patient ou bien dans la reconnaissance financière de ses compétences. Cette attractivité pour un métier « utile » reste très présente auprès des étudiants, dont l’engouement pour une orientation vers les études de santé ne se dément pas. Le souhait de « faire médecine » reste très fort et les instituts de formation en soins infirmiers sont, depuis leur accès par la plateforme Parcoursup en 2019, la première formation demandée par plus de 100 000 jeunes4.

Mais cette arme apparaît à double tranchant, alimentant tout à la fois l’engagement initial et la déception, lorsque les conditions d’exercice rencontrées traduisent une autre réalité et ne permettent pas toujours un soin « suffisamment bon5 », auxquelles s’ajoute la culpabilité de parfois maltraiter les personnes. La recherche d’autres conditions de travail ou le renoncement au métier apparaissent alors comme les seules réponses au dilemme éthique et intime. Depuis près de trente ans, les évolutions de la société ont alimenté celles de l’hôpital. La sphère économique s’est « encastrée  » dans celle du social, en rationalisant son mode de fonctionnement financier et managérial, à travers la fameuse « T2A » (tarification à l’activité) et le new public management. Une orientation plus maîtrisée des dépenses de santé ainsi qu’une valorisation des activités productives ont redessiné le paysage du système de santé. Progressivement, apparaît dans le milieu de la santé la logique wébérienne de « désenchantement », liée à une professionnalisation de tout geste soignant, à la multiplication des procédures techniques du contrôle de la qualité et à la prédominance de la rationalité de type formel sur le rapport affectif6. À cet égard, les métiers du care, dont le sens immédiat et la valorisation directe du patient guéri étaient des remparts imprenables, font face à l’usure de la compassion, c’est-à-dire que l’altruisme touche ses limites. Le malade n’est plus le seul à exprimer sa souffrance.

Les évolutions touchant le rapport au travail, qui ont débuté avec la mise en place des 35 heures, se traduisent indéniablement par un progrès pour les soignants, comparées au cumul d’une garde de 24 heures avec une journée complète de travail avant et après. Cependant, cette considération arrive tard, dans un milieu qui demeure l’antithèse d’un secteur tertiaire numérisé, fluide, adaptable, alternant télétravail et « présentiel » selon un rythme choisi. L’expérience de la crise sanitaire a agi comme un révélateur : si le télétravail des uns est apparu comme contraint et l’investissement des autres comme héroïque, les évolutions ultérieures ont vu les premiers conserver la flexibilité et les seconds conserver les contraintes, après une période particulièrement éprouvante. Les nouveaux équilibres, recherchant les temps partiels et les horaires de jour de semaine, diminuent le temps de travail disponible, dans un contexte où les ressources sont déjà fragiles. Concrètement, lorsque l’on parle de « qualité de vie au travail » ou d’équilibre entre la vie privée et la vie professionnelle, cela signifie : départ à l’heure prévue, perception des rappels sur congés comme insupportables, même pour nécessité de continuité des soins, absentéisme inopiné, disponibilité pour convenance personnelle, césure entre la fin des études et le premier contrat, arrêt des gardes à 60 ans, etc. Ces exigences sont globalement légitimes, mais notre modèle hospitalier ne s’est pas construit sur ces nouveaux comportements et peine à s’y adapter.

L’hôpital public reste, en grande partie, le contraire de la start-up nation.

La structuration administrative et les cultures professionnelles y sont segmentées et très hiérarchisées. D’un côté, la complexité des prises en charge et la multiplication des surspécialités demandent une concentration de la gouvernance pour unifier le pilotage stratégique. D’un autre côté, les deux cents métiers et leurs formations spécifiques souvent longues laissent encore cette impression de soumission naturelle à une verticalité, dans l’encadrement médical (des professeurs d’université, les « mandarins »), paramédical (coordinateurs généraux des soins, directeurs des soins, cadres supérieurs), administratif, technique et logistique (directeurs d’hôpital, attachés, ingénieurs). L’hôpital public reste, en grande partie, le contraire de la start-up nation. Cette pesanteur hiérarchique est perçue par les étudiants dès leurs premiers stages, dans une expérience parfois réellement difficile, conduisant certains d’entre eux à exclure d’emblée un exercice à l’hôpital, et d’autres à internaliser et à reproduire les mêmes comportements. Les organisations actuelles, fondamentalement issues des valeurs et idéologies du monde de la santé, sont radicalement incompatibles avec certaines des demandes qui s’expriment dans l’ensemble de la société. Les demandes d’horizontalité dans les rapports interpersonnels remettent en question la hiérarchie, qui pensait incarner l’exigence dans un milieu professionnel complexe.

Un ensemble de solutions

Toutes les mesures qui réduiront l’effet de ciseau entre besoins de santé et offre de professionnels doivent être mises en place simultanément, massivement et rapidement. Il s’agit d’orienter les systèmes de santé vers davantage de prévention pour freiner l’augmentation des maladies chroniques, d’augmenter rapidement et fortement le nombre de professionnels formés, de transférer les activités de soins vers des professionnels moins rares, ou plus rapidement formés, y compris par la création de nouveaux métiers.

Accepter collectivement de réorganiser l’offre de soin. Alors que les progrès de la médecine technique et les politiques de rationalisation des coûts de santé avaient progressivement éloigné l’hôpital public des activités de premier recours, les difficultés des soins primaires et le désengagement du secteur privé, positionné sur les activités les mieux tarifées, ont imposé de les réinvestir. La crise de la Covid, puis la crise épidémique de l’hiver 2022-2023, a été absorbée principalement par l’hôpital public, avec des conséquences fortes pour les équipes (plannings modifiés en dernière minute, changements de service). Ces constats qui risquent de conduire à une dégradation d’une offre de soins, enviée jusqu’alors par de nombreux pays, invitent à reconnaître la mesure du problème, à en déduire la nécessité d’une réorganisation de l’offre de soins pour supprimer, là où cela est justifié, les activités qui consomment davantage de moyens humains que le service rendu ne le justifie et à imposer un partage plus équitable des activités les plus contraignantes. Si ces décisions peuvent être politiquement difficiles, ces considérations doivent être mises en balance avec celles concernant la sécurité des patients et la bonne utilisation des ressources professionnelles.

Mobiliser la société pour faciliter la vie des professionnels. La meilleure attractivité de métiers contraignants et fortement féminisés nécessite une mobilisation de la société tout entière. Il n’est pas acceptable que des structures hospitalières ne soient pas correctement desservies par les transports en commun, y compris aux horaires atypiques. Dans certains territoires, notamment métropolitains, où se concentre l’offre de soins la plus résiliente, les difficultés d’accès au logement sont devenues un frein important au recrutement. Des mobilisations très rapides ont eu lieu à la phase initiale de la crise sanitaire pour pallier les difficultés spécifiques des soignants, comme l’accueil de leurs enfants malgré la fermeture des écoles. Des initiatives construites localement avec les acteurs concernés sont nécessaires pour adapter durablement l’environnement de vie et les services publics aux personnes à contrainte professionnelle forte, et répondre aux demandes incessantes des personnels hospitaliers.

Agir sur les rémunérations avec discernement. La majorité des évolutions salariales et statutaires portées par le Ségur de la santé (2020), tout comme le relèvement du point d’indice, obéissent aux principes d’égalité et bénéficient identiquement à tous les fonctionnaires d’une même catégorie, sans distinction de leur niveau d’investissement ni de contraintes. Elles sont le fruit de négociations entre l’État et les acteurs sociaux, mais peinent à satisfaire des populations plus jeunes, en demande de progression salariale individualisée, rapide et sans doute plus significative. Les réflexions en cours sur la rémunération des contraintes (travail de nuit, de week-end, permanence des soins, etc.) doivent intégrer ce facteur. L’égalité n’est pas l’équité, et les niveaux de pénibilité et de contrainte ne sont pas identiques sur tous les postes de travail ni dans tous les établissements. La fonction publique hospitalière est aujourd’hui au carrefour de ces paradoxes, dont témoigne l’évolution du nombre de recrutements de contractuels, qui interrogent les bénéfices attribués historiquement à la titularisation.

Concilier aspirations de flexibilité de certains et besoin de stabilité des autres. La demande récurrente de revalorisation de la notion de service, quand elle ne traduit pas la simple volonté du retour à un modèle plus « féodal », répond sans doute au besoin pour les professionnels de se réapproprier un cadre de travail à taille humaine. Plus encore que l’organisation en pôles, la Covid et l’évolution de l’absentéisme ont engendré une mobilité intensive des professionnels paramédicaux au sein des établissements, mobilité d’autant plus pénible qu’elle n’est que rarement assortie de formations adaptées. Parce que la flexibilité entre disciplines n’est pas un problème pour tous les professionnels – pour preuve le succès marqué de l’intérim –, l’hôpital doit mieux identifier ceux qui sont enclins à ce type d’exercice et les former à y être opérationnels. La simulation, les serious games, le tutorat peuvent faciliter ces évolutions. La flexibilité dans les horaires est complexe à mettre en œuvre, compte tenu de la contrainte de permanence des soins et de l’hétérogénéité des aspirations. La mise en place des 12 heures illustre la complexité des défis, tant l’écart est patent entre les plus jeunes satisfaits de davantage de jours de repos et les plus anciens, souvent aussi les plus expérimentés, qui aspirent à des journées de travail plus courtes, conciliables avec la vie de famille.

Faire évoluer les modes de management. L’ensemble de ces paradoxes font du pilotage d’une équipe un exercice de plus en plus exigeant. L’autorité, ainsi que le respect du patron et de la « surveillante », ne suffit plus à répondre au besoin de sens et à la demande d’équité. Or la plupart de ceux qui sont aujourd’hui en responsabilité, a fortiori dans l’univers médical, où les notions de maître et d’élève, de prescripteur et d’exécutant, sont très ancrées et où la formation n’intègre pas ou peu de notions managériales de travail en équipe, peinent à admettre et à gérer ces évolutions. Les gouvernances, quand elles sont convaincues de cette nécessité, parviennent progressivement et souvent timidement à proposer des formations, du coaching, des ateliers de partage de pratiques. Le mouvement entamé doit se poursuivre avec volontarisme et s’incarner à tous les échelons par des évolutions de pratiques et une implication au quotidien qui soit exemplaire, à même de constituer des repères pour les communautés. Les entretiens annuels, le recours à la conciliation et à la médiation et les chartes d’équité des plannings constituent d’autres manières de faire équipe et de piloter. La plupart des établissements n’en sont encore qu’aux prémices de ces transformations vers un management plus participatif. Elles doivent rapidement trouver leurs bases dans la formation initiale de l’ensemble des métiers de l’hôpital. La mixité interprofessionnelle en formation initiale et continue est un atout pour ces évolutions.

Mobiliser les leviers d’attractivité spécifiques de l’hôpital public. L’hôpital, notamment les centres hospitaliers universitaires, reste le lieu de l’innovation et du progrès médical, en soins paramédicaux, en gestion, en management, mais les personnels hospitaliers n’ont pas tous accès à ce pan de l’activité ou ne peuvent y consacrer le temps qu’ils souhaiteraient. L’accès de tous à une formation à et par la recherche, la poursuite du développement de la recherche en soins, la préservation du temps de recherche des personnels hospitalo-universitaires et l’association des hôpitaux non universitaires à l’activité de recherche clinique au sein des groupements hospitaliers de territoire sont tout à la fois une condition du maintien de la France comme une grande nation de la recherche médicale et un levier important d’attractivité.

Enfin, s’agissant des motivations profondes des professionnels dans leur choix d’un métier de soignant au sein d’un établissement de santé, un temps suffisant doit être réservé à une discussion collective et de qualité des situations, notamment les plus difficiles. Le format peut être celui des staffs, des consultations d’éthique, des groupes de pairs ou de la supervision d’équipe. Ces mécanismes d’étayage permettent que la violence de la maladie et de la mort mais aussi la contrainte d’un travail parfois pénible aient du sens et soient sources d’accomplissement professionnel et de fierté.

Les difficultés d’attractivité de l’hôpital public sont réelles. Leur gravité n’est pas tant liée à l’ampleur du phénomène qu’au fait que ses causes sont d’une redoutable complexité et nécessitent d’agir, simultanément et rapidement, sur un ensemble de leviers (réglementaires, financiers, managériaux, organisationnels et de formation) et de transformer en profondeur les relations interprofessionnelles au sein de l’hôpital. Restaurer l’attractivité de l’hôpital public ne peut consister à retourner à un hypothétique âge d’or ; il s’agit d’inventer ensemble les conditions du « bien soigner » au xxi^e siècle.

• 1. En effet, l’absentéisme (congé maladie, maternité, maladie longue…) a beaucoup augmenté : il est passé de 7, 4 % en 2012, à 9 % en 2019, pour se stabiliser à 10 % en 2021. La difficulté de recrutement s’illustre par les stratégies offensives développées actuellement par tous les hôpitaux (campagnes de promotion, stratégies de pré-embauche d’étudiants, cumul emploi/retraites, maximisation du cadre réglementaire indemnitaire). Ceci est d’autant plus marqué que les emplois hospitaliers ont enregistré une hausse moyenne de 3 % entre 2019 et 2021. Voir « Enquête FHF – Situation RH – avril-mai 2022 » [en ligne], Fédération hospitalière de France, juin 2022.
• 2. En 2019, 37 % des salariés estiment ne pas être capables de faire le même travail jusqu’à la retraite (fixée à l’époque à 62 ans), soit un peu moins de neuf millions de personnes. Voir Mikael Beatriz, « Quels facteurs influencent la capacité des salariés à faire le même travail jusqu’à la retraite ? » [en ligne], Dares Analyses, n^o 17, mars 2023.
• 3. David Graeber, Bullshit Jobs, trad. par Élise Roy, Paris, Les Liens qui libèrent, 2018.
• 4. Stéphane Le Bouler, avec la collaboration d’Emmanuel Touzé et Florence Girard, « Parcoursup IFSI : pour rétablir quelques vérités » [en ligne], Laboratoire d’idées Santé Autonomie, 1^er septembre 2022.
• 5. Yves Clot, avec Jean-Yves Bonnefond, Antoine Bonnemain et Mylène Zittoun, Le Prix du travail bien fait. La coopération conflictuelle dans les organisations, Paris, La Découverte, 2021.
• 6. Voir Frédéric Spinhirny, Hôpital et modernité. Comprendre les nouvelles conditions de travail, Paris, Sens & Tonka, 2018.