Violence et santé mentale en Irak

Selon le corpus de littérature scientifique représentant la somme de nos connaissances en matière de psychologie, il existerait une forte corrélation entre l’exposition à la violence et l’apparition des symptômes de troubles mentaux et de troubles du comportement1. Or, depuis 1980, l’Irak a été soumis en continu à une série de graves secousses, avec d’abord deux guerres successives, suivies des sanctions économiques décrétées par la communauté internationale dans les années 1990, puis, à partir de 2003, un cycle de violence civile et de terreur. Après l’occupation de la ville de Mossoul par l’État islamique le 9 juin 2014 et ses multiples répercussions, l’ensemble du système psychosocial a été profondément perturbé, quoique évidemment à des degrés divers, relatifs à certaines variables démographiques ou géographiques, ainsi qu’à la résistance des individus affectés et à leurs stratégies de survie.

Les répercussions de la violence sur le psychisme des individus peuvent parfois s’étaler sur plusieurs générations, même si des statistiques locales exhaustives et fiables manquent pour mesurer avec précision l’impact direct ou différé de la guerre, des opérations militaires ou des violences contre les civils. La violence n’en demeure pas moins l’un des syndromes les plus répandus et les plus enracinés en Irak. D’une grande diversité, elle recouvre des réalités différentes car elle fait un avec ces autres maux que sont la tyrannie, les guerres, la pénurie, le sectarisme, le terrorisme et la désintégration progressive de l’État. C’est pourquoi la présente étude préférera s’en tenir à la définition générique proposée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) : « La violence est l’utilisation intentionnelle de la force physique, de menaces à l’encontre des autres ou de soi-même, contre un groupe ou une communauté, qui entraîne ou risque fortement d’entraîner un traumatisme, des dommages psychologiques, des problèmes de développement ou un décès2. »

Cet article n’entend pas traiter d’une philosophie ou d’une psychologie de la violence, du point de vue de son origine ou de ses causes, mais seulement en observer les effets, en posant comme hypothèse de départ que ceux-ci sont délétères pour les individus comme pour les sociétés. Il s’appuie sur un vaste ensemble d’observations empiriques d’après lequel on peut affirmer : « L’exposition prolongée d’une société à la violence, quelles qu’en soient l’acception ou les manifestations concrètes, la rend vulnérable, voire favorise en elle l’éclosion de pathologies psychosociales affectant la bonne santé des individus comme des communautés qui la composent. La société devient alors impuissante à remplir sa fonction civilisatrice et à leur proposer une conception valorisante de la vie. » En l’absence d’une base fiable et complète de données scientifiques à laquelle se référer pour proposer des remèdes, le présent document reprendra simplement à son compte les conclusions d’études, rapports et témoignages de spécialistes locaux ou internationaux, afin de formuler une vision préliminaire de la nature des troubles psychologiques produits par des années de violence et de brutalité en Irak.

Un état des lieux préoccupant

Selon l’enquête sur la santé de la famille irakienne menée par le ministère irakien de la Santé, en collaboration avec l’OMS, en 2007, plus de 35 % des 9 000 membres des familles interrogées souffriraient d’oppression ; 300 d’entre eux (3, 50 %) ont avoué avoir songé au suicide, tandis que 8 % s’estimaient inutiles3.

Une étude de 2014, englobant 480 Irakiens de Bagdad et de Mossoul, avait révélé que 55, 4 % d’entre eux avaient été témoins de violences. Les symptômes les plus courants étaient l’anxiété (72, 9 %), l’emportement (65, 4 %), les migraines (62, 7 %) et l’apathie (59, 4 %). L’analyse des émotions et des changements de comportement a montré qu’il existait une corrélation certaine entre ces symptômes et l’exposition des répondants à des situations violentes – comme la vue de tirs, de cadavres, de déplacements forcés, d’amis et de proches malmenés –, et donc que cette violence était susceptible d’avoir un effet dévastateur sur leur santé mentale et leur qualité de vie4.

Dans une autre étude portant sur mille adultes des deux sexes, menée en 2017 dans la ville de Bagdad, 37, 1 % des personnes interrogées étaient atteintes d’une dépression liée à leur exposition à la violence. L’analyse statistique a également montré que l’exposition à la violence sociale engendrait des niveaux généralement plus élevés d’anxiété et de dépression5.

L’enquête sur la santé mentale en Irak menée par l’OMS en 2006 et 2007, en collaboration avec le ministère de la Santé à Bagdad et à Erbil, est l’étude la plus importante sur le sujet. Elle comprenait un échantillonnage de 4 332 adultes des deux sexes, qui révéla des niveaux très élevés de détresse psychologique durant cette période empreinte de violence, où 56 % de la population sondée avait souffert d’au moins un incident traumatique. Les troubles psychotiques mis à part, les pathologies susceptibles de laisser des séquelles irréversibles représentaient 18, 8 % de l’ensemble des afflictions, avec les troubles anxieux constituant la catégorie la plus courante (13, 8 %). Au sein de cette catégorie, les troubles dépressifs majeurs formaient la pathologie la plus fréquente (7, 2 %). Une femme sur cinq (19, 46 %) et un homme sur sept (13, 69 %) étaient, selon l’étude, susceptibles de souffrir de troubles mentaux durant leur vie et 68, 39 % des personnes atteintes avaient reconnu avoir eu des idées suicidaires. Moins de 10 % déclaraient avoir reçu des soins. Le rapport a également révélé que le trouble panique et le trouble de stress post-traumatique étaient 5, 3 fois plus importants chez les sujets plus jeunes (18 à 34 ans) que chez les plus âgés (65 ans et plus)6.

Selon l’OMS, les troubles mentaux constituent la quatrième cause de morbidité chez les enfants irakiens de plus de 5 ans, et surpassent même les infections7. Cette détérioration de la santé mentale des enfants est un problème peu visible, mais latent, qui résulte tout à la fois de leur situation de victimes et de témoins de la violence. Aussi le retentissement sur le long terme de tous ces traumatismes psychologiques, lorsque ces enfants atteindront l’âge adulte, est-il un motif de grave préoccupation8. Selon cette étude, environ 37, 4 % des enfants irakiens souffrent de troubles mentaux9. La majorité des enfants issus de familles pauvres ne reçoit aucune forme d’assistance de la part du gouvernement. Même en temps d’accalmie dans les combats, 80 % des enfants sont malgré tout victimes de violences à la maison ou à l’école10. En outre, la dureté de la situation économique et l’amenuisement des revenus obligent les familles à employer leurs enfants ou à marier leurs filles très tôt. En 2016, plus de 975 000 fillettes étaient mariées avant l’âge de 15 ans en Irak, soit deux fois plus qu’en 1990. Et on estime à plus de 575 000 le nombre d’enfants forcés de travailler, soit également deux fois plus qu’en 199011.

Les troubles mentaux constituent la quatrième cause de morbidité chez les enfants irakiens de plus de 5 ans.

La violence à l’encontre des enfants et des adolescents a gagné en ampleur et en intensité au cours de la période d’occupation de Mossoul et de plusieurs gouvernorats irakiens par le groupe État islamique. Environ 10 % des enfants irakiens (plus d’1, 5 million d’enfants) ont été contraints de fuir leur foyer en raison de la violence. Le nombre a ensuite doublé, et un rapport de l’Unicef de 2016 mentionne que 3, 6 millions de petits Irakiens, soit un enfant sur cinq, ont été exposés à la mort, aux blessures, aux violences sexuelles, aux enlèvements et aux recrutements forcés dans des groupes armés12.

Une autre étude a été réalisée sur les effets de la violence, des conflits et de l’exil sur la santé mentale des enfants et adolescents ayant fui Mossoul après son invasion par l’État islamique. Elle englobait un échantillonnage de 1 025 personnes (enfants, adolescents et membres du personnel aidant). Cette étude a relevé que l’état de santé mentale était très différent entre les sujets ayant longtemps vécu sous le joug de Daech et ceux qui ont pu s’échapper suffisamment tôt. Le premier groupe demeurait hanté par la peur de la mort ou du châtiment, en proie à des cauchemars où défilaient des scènes de tueries sanglantes. Les sujets interrogés se disaient également profondément affectés par la perte d’êtres chers, par la vue de leurs parents ou amis tués sous leurs yeux et par leur impuissance à leur porter secours. Un autre type de syndrome ressortait également de l’étude : celui d’un traumatisme collectif affectant l’ensemble des membres d’une même communauté, et de manière plus évidente encore les enfants13.

Guérir des stigmates de Daech

Les louveteaux du califat : le dilemme de la violence qui couve

L’expression « louveteaux du califat » désigne un programme par lequel Daech entraînait les enfants au combat. L’une des priorités du groupe État islamique était de se doter d’une génération de jeunes garçons formés à son idéologie14. Ces enfants étaient avant tout des victimes et leur recrutement dans l’armée de Daech aura, dans la durée, des conséquences psychologiques catastrophiques. Leur réintégration est donc une priorité essentielle, mais c’est aussi une démarche d’une grande complexité : il faudra surveiller attentivement ces enfants, les dénombrer, étudier les mobiles et les modalités de leur participation. Cela devra se faire dans le cadre de programmes de réadaptation et de réhabilitation, visant à favoriser leur réintégration et à freiner leur possible radicalisation15.

Violence sexuelle à l’ombre de Daech

Le 3 août 2014, les yézidis avaient rendez-vous avec la mort, la destruction et l’exil. Daech avait envahi Sinjar et les villes ou villages environnants, commettant massacres et crimes contre l’humanité à l’encontre de milliers de civils. Les enlèvements de femmes et d’enfants yézidis s’élevaient à plus de cinq mille, selon les témoignages recueillis par des activistes locaux. Les captifs avaient ensuite été progressivement transférés à Tall Afar et à Al-Baj, puis à Mossoul. À partir de là, l’esclavage en règle avait commencé, avec viols, tortures, vente d’esclaves, conversions forcées à l’islam et séparation des mères et de leurs enfants16.

Des entretiens ultérieurs avec certaines femmes ou jeunes filles qui avaient fui l’État islamique ont révélé qu’elles avaient été victimes de viols en réunion, vendues comme esclaves sexuelles à plusieurs reprises, battues, verbalement humiliées et séquestrées dans des conditions très dures. Elles montraient toutes des signes de détresse émotionnelle aiguë. Elles ont également décrit leurs tentatives de suicide ou celles de leurs compagnes de captivité, alors qu’elles étaient prisonnières de l’État islamique, pour éviter le viol, le mariage ou la conversion forcés. Elles ont raconté s’être tailladé les poignets avec du verre ou des lames, avoir essayé de se pendre, de s’électrocuter dans la baignoire ou d’ingérer ce qu’elles croyaient être du poison17. En ce qui concerne les grossesses des femmes et des jeunes filles yézidies ayant survécu à l’esclavage sexuel, les autorités irakiennes n’ont pas de plan global, susceptible d’offrir des solutions d’ordre juridique ou social18. Ces femmes ont également été privées du soutien émotionnel et matériel de leur famille, leur stigmatisation dans leur propre communauté empêchant leur retour chez elles19.

Femmes et enfants du califat : le dilemme de l’ostracisme social

L’un des principaux défis auxquels sont confrontés les enfants nés sous le contrôle de l’État islamique est celui de leur nationalité. Le gouvernement irakien refuse en effet de délivrer des documents d’état civil aux individus issus de familles appartenant au groupe État islamique20. Ce genre de situation est une menace pour les enfants et leurs mères, qui doivent alors se débattre avec une énorme masse de problèmes – déscolarisation des enfants, déni de leurs droits à la santé et à l’héritage. Ils deviennent des enfants sans statut juridique ou social, des parias, prédisposés à un comportement asocial en raison du sentiment d’injustice et de haine qu’ils nourrissent envers la société et l’État. Cette hostilité peut parfois les pousser à rejoindre des groupes extrémistes, à moins que la justice ne leur donne gain de cause et ne leur permette de jouir de leurs droits fondamentaux en se développant harmonieusement au sein de la société21.

La prise en charge des soins de santé mentale en Irak

Le secteur de la santé mentale se porte mal. La couverture des soins de santé mentale, toutes pathologies confondues, est freinée par les crises politiques et sociales graves que traverse l’Irak depuis l’imposition de sanctions économiques internationales à son encontre après l’invasion du Koweït en 1990. La loi n^o 1 de 2005 sur la santé mentale prévoyait la création d’une Autorité nationale de la santé mentale, qui devait être chargée d’élaborer les plans de prise en charge des personnes souffrant de troubles mentaux22. Cependant, la situation actuelle du régime de couverture de la santé mentale en Irak met en évidence les insuffisances des mesures engagées. La raison en est le manque de personnel qualifié, l’absence d’une stratégie globale qui permettrait au pays de contenir cette crise multidimensionnelle et le soutien quantitatif et qualitatif insuffisant de la communauté internationale. Une enquête menée en 2006 par l’Organisation mondiale de la santé, en collaboration avec le ministère irakien de la Santé, portant sur le régime de la santé mentale en Irak, indiquait que le nombre de psychiatres ne dépassait pas 9123, soit en moyenne un seul psychiatre pour 250 000 personnes. Pour comparaison, la moyenne mondiale est au maximum d’un psychiatre pour dix mille malades24. Selon les dernières estimations officielles de 2019, le nombre de travailleurs dans le secteur de la santé mentale en Irak est aujourd’hui de 138 psychiatres, 60 chercheurs en psychologie et en sciences sociales et 385 infirmiers. Le nombre de lits est de 1 443 dans les hôpitaux psychiatriques et l’aile de psychiatrie des hôpitaux publics25.

Le système de prise en charge reste largement inapproprié compte tenu de l’intensité du traumatisme subi par les Irakiens depuis 1980.

Le plan de santé national (2014-2023) publié par le ministère irakien de la Santé indique que, malgré les efforts des donateurs et des autorités locales, la stratégie nationale de santé mentale (2008-2013) doit être revue et mise à jour. Le système de prise en charge et de soutien psychosocial pour les cas de stress post-traumatique, par exemple, reste largement inapproprié compte tenu de l’intensité du traumatisme subi par les Irakiens depuis 1980.

Recommandations

Ce fossé grandissant entre la détérioration de la santé mentale en Irak et la rareté des possibilités thérapeutiques exige une intervention ciblée et rapide de la part des instances officielles du gouvernement fédéral et du gouvernement régional du Kurdistan, en coordination active avec les organisations locales de la société civile, ainsi qu’avec le soutien effectif de la communauté internationale, pour mettre au point un ensemble de remèdes. Par exemple, un plan stratégique d’enquêtes de terrain fouillées, afin d’évaluer la santé mentale en recensant les troubles psychiatriques cliniques ou relatifs au comportement social, et en analysant leur ventilation par groupes de population (déplacés ou non).

Une commission spéciale pourrait, en outre, être créée et chargée de la situation des minorités qui ont eu à souffrir de l’État islamique. Elle pourrait intervenir dans deux cadres se recoupant parfois. Un cadre psychologique, d’abord, qui concerne la réhabilitation psychologique et sociale des victimes de la violence physique et de l’esclavage sexuel, particulièrement les femmes et jeunes filles yézidies. Un cadre juridique, ensuite, pour la poursuite des coupables de génocides et de crimes contre l’humanité perpétrés envers les membres des minorités, ainsi que la réparation matérielle, juridique et psychologique qui en résulte, selon les principes de la justice transitionnelle.

Il faut, en somme, apporter des solutions justes et rapides aux victimes de viol ainsi qu’aux enfants d’origine inconnue, et fournir des documents d’état civil à ceux que l’on nomme les « femmes et enfants du califat », en révisant certaines lois qui y font encore obstacle et en en promulguant d’autres, susceptibles de faciliter la régularisation de leur situation.

• 1. Voir Daniel Flannery et al., “Exposure to violence, mental health, and violent behavior”, dans D. Flannery, A. Vazsonyi et I. Waldman (sous la dir. de), The Cambridge Handbook of Violent Behavior and Agression, Cambridge, Cambridge University Press, 2007.
• 2. Organisation mondiale de la santé, World Report on Violence and Health: Summary, Genève, 2002.
• 3. Médecins sans frontières, Guérir les blessures psychologiques : défis de la fourniture des soins de santé mentale en Irak, Bagdad, 2013.
• 4. Maha Al-Nuaimi, Ruaa Hamad et Riyadh Lafta, “Effects of witnessing or exposure to community violence on mental health of Iraqi men”, Qatar Medical Journal, avril 2015.
• 5. Riyadh Lafta et Ameel Al-Shawi, “Effect of household dysfunction and community violence on mental health in an unrest country”, SM Journal of Community Medicine, 2017.
• 6. Organisation mondiale de la santé et ministère irakien de la Santé, “Iraqi mental health survey 2006-2007”, 2009 ; Salih Al-Hasnawi et al., “Prevalence and correlates of DSM-IV disorders in the Iraq mental health survey”, World Psychiatry, n^o 8, 2009, p. 97-109.
• 7. Voir Hamada Hamid et Anita Everett, “Developing Iraq’s mental health policy”, Psychiatric Services, n^o 58, 2007.
• 8. Voir Abdulkareem Alobaidi, “Iraq: children’s and adolescents’ mental health under conditions of continuous turmoil”, International Psychiatry, n^o 8, 2011, p. 4-5.
• 9. Organisation mondiale de la santé – Bureau régional de la Méditerranée orientale, 58^e session, « Document technique stratégie sur la santé mentale et les toxicomanies dans la région de la Méditerranée orientale (2012-2016) », 2011.
• 10. Une dissymétrie importante demeure la caractéristique marquante de la situation des enfants irakiens.
• 11. “Heavy price for children: Violence destroys childhood in Iraq”, rapport de l’Unicef, 2016.
• 12. Ibid.
• 13. Marcia Brophy (sous la dir. de), “An unbearable reality: The impact of war and displacement on children’s mental health in Iraq”, Save The Children [en ligne], 2017.
• 14. Voir Asma Jamil Rasheed, « Problèmes sociaux et psychologiques de la population de la province de Ninive : comment y remédier ? », document présenté à l’atelier « La situation de la province de Ninive après la libération », Bagdad, Centre mésopotamien d’études stratégiques, 2017.
• 15. Ibid.
• 16. Voir Dumbley Khadr, La Peste noire : les tragédies des femmes yézidies sous l’emprise de l’État islamique, Imprimerie Duhok, 2016.
• 17. Voir Human Rights Watch, Les fugitives de Daech décrivent des viols systématiques, 2015 ; Human Rights Watch, Les Tribulations des femmes irakiennes sous l’emprise du groupe État islamique : restrictions imposées aux sunnites et faits nouveaux en rapport avec le viol des yézidies, 2016.
• 18. Human Rights Watch, Les fugitives de Daech…, op. cit., 2015.
• 19. Ibid.
• 20. Voir A. J. Rasheed, « Problèmes sociaux et psychologiques de la population de la province de Ninive », doc. cité, 2017.
• 21. Ibid.
• 22. Loi irakienne n^o 1 de 2005 sur la santé mentale, 2017.
• 23. Organisation mondiale de la santé, « Rapport sur l’évaluation du régime de la santé mentale », 2006.
• 24. Voir Kadhim Al-Miqdadi, « Médiocrité de la gestion des régimes de protection de la santé et de l’environnement », dans Fares Kamal Nazmi, Décomposition en Irak : un État en ruines, une société en cendres, Bagdad, Mesopotamia House, 2015, p. 82-107.
• 25. Ministère irakien de la Santé, Chancellerie de la santé mentale, échanges personnels avec le chancelier en charge de la santé mentale (Dr Imad Abdul Razzaq) le 11 avril 2019.