Crise d'Ebola en Sierra Leone, DFID - UK Department for International Development | Flickr
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Ebola : leçons d’une épidémie (entretien)

Toute crise sanitaire est aussi une crise politique.

Quelles ont été les politiques de lutte contre le virus Ebola dans les différents pays concernés ? On a vu des conséquences radicalement différentes entre le Nigeria, la Guinée, la Sierra Leone ou le Liberia. Cela vient-il de la structuration (ou non-structuration) des systèmes de santé locaux, ou plus largement de questions d’organisation politique ?

Les différences entre pays cachent des hétérogénéités importantes à l’intérieur des pays, où l’on voit de nouvelles éclosions apparaître (par exemple en Guinée), des épidémies urbaines prendre de l’ampleur dans certaines villes (Freetown, en Sierra Leone) alors qu’elles semblent quasiment disparaître dans d’autres (Monrovia, au Liberia). Les politiques de lutte sont standardisées, comme le montre le modèle jusque-là efficace de Médecins sans frontières (Msf), et reposent sur un modèle classique de santé publique qui vise à identifier et isoler les cas et à leur offrir un traitement de support de base.

Mais ce modèle doit se confronter à des différences d’institutions, des façons de faire, et même à des personnalités sur le terrain. Il conviendrait plutôt de parler des conditions qui ont permis à l’épidémie de flamber dans ces pays qui, et ce n’est pas une coïncidence, ont subi des décennies de violence structurelle. D’abord au Liberia et en Sierra Leone, avec des programmes d’ajustement structurel qui affaiblissent les systèmes de santé, notamment en réduisant en nombre important les personnels cruciaux et en rétrécissant le périmètre d’action de l’État, ainsi que des décennies de guerres civiles que les historiens analysent comme la mobilisation d’un capital identitaire permettant d’occuper l’espace laissé vide par le retrait des États. La Guinée a aussi ses spécificités, liées à son histoire coloniale et postcoloniale, et des relations qui souvent opposent les populations côtières et forestières. Les différences seraient donc dues à des parcours historiques particuliers, mais aussi à la microsociologie de la façon dont la réponse a été perçue, vécue, résistée, renforcée dans les localités différentes.

Pouvez-vous revenir sur les incompréhensions entre les intervenants humanitaires et les populations au début de l’épidémie – et sur le rôle qu’ont eu les anthropologues pour faire la médiation ?

On sait que depuis toujours l’épidémie vient de l’étranger, que c’est toujours lui qui est pointé du doigt en situation critique épidémique. Rien de neuf avec Ebola donc, sauf que l’étranger – en forme de Blanc cagoulé et vêtu en cosmonaute – participe à une dramaturgie particulièrement puissante sur le plan symbolique. S’ajoute aussi la temporalité terrifiante de cette épidémie accélérée, qui a nourri les interprétations. Et, comme Guillaume Lachenal et moi-même l’avons souligné1, la méfiance de certaines populations ne relève pas d’un atavisme culturel mais bien d’une expérience historique, les épicentres de l’épidémie actuelle ayant été le foyer d’épidémies de trypanosomiases dont les campagnes d’éradication ont parfois utilisé des mesures réellement coercitives et mal vécues par les populations – internement dans les centres de traitement, piqûres douloureuses de lomidine, etc. D’ailleurs, le camp d’isolation actuel de Gueckedou se trouve… dans l’ancien camp de traitement de la trypanosomiase !

Dans ce contexte, les anthropologues ont été appelés à faire de la médiation, certes, mais ce travail peut être fait par d’autres. Leur rôle a davantage été de « vulgariser », en expliquant aux intervenants comment s’y prendre pour ne pas choquer les sensibilités locales et comment signaler les éléments à prendre en compte lorsque l’on a à traiter de vie et de mort dans une société stressée. Mais ils pourraient faire plus : en analysant les conditions qui ont permis à cette épidémie de flamber, en comptant les morts, en rendant compte de l’expérience des soignants et des survivants pour améliorer notre intervention. Le temps a, jusqu’à présent, cruellement manqué.

L’une des spécificités de l’épidémie d’Ebola est le nombre élevé de soignants parmi les victimes, en particulier au début de la crise, ce qui n’était pas arrivé depuis très longtemps dans un contexte d’épidémie. Comment l’expliquer ?

Tout simplement parce que les liquides corporels des malades sont fortement contagieux ; tous ceux qui sont amenés à être en contact courent un fort risque de contamination s’ils ne sont pas protégés. La majorité des personnels de santé est contaminée dans les centres de soins lorsqu’ils vaquent à leurs occupations de soin habituelles, et il est impossible pour eux de distinguer un malade du paludisme ou d’une typhoïde et autres affectations fébriles dont souffrent la quasi-totalité des patients d’un malade atteint d’Ebola.

L’Oms a été fortement critiquée pour sa lenteur à réagir face à la crise ; parallèlement, un certain nombre de pays occidentaux ont mis en place des conditions draconiennes d’entrée sur leur territoire pour les personnes en provenance des zones affectées, voire une interdiction pure et simple, comme au Canada et en Australie. Comment jugez-vous la mobilisation de la communauté internationale sur ce sujet et l’articulation entre la gestion des crises sanitaires et leur instrumentalisation politique ?

Aujourd’hui, il ne reste personne pour dire que nous avons réagi assez rapidement, même à l’Oms qui, comme l’a rapporté le New York Times, n’avait presque plus de capacité à réagir suite à des coupes budgétaires. À la lumière de cette crise sanitaire, on peut se demander si nous avons mis en place un dispositif capable de réagir et de gérer les grandes crises sanitaires de notre temps. Même Msf se pose des questions sur la part importante de ses ressources et de son attention que mobilise cette crise à un moment où d’autres crises dramatiques apparaissent, que ce soit au Moyen-Orient, en Afrique ou ailleurs.

Les mesures draconiennes dont vous parlez sont un inadmissible scandale, et s’y rajoutent la stigmatisation, voire l’enfermement des travailleurs de santé revenant de zone épidémique alors qu’ils n’ont pas de symptômes et ne sont pas contagieux. C’est tout simplement inadmissible, et dangereux. Les mesures répressives sans fondement scientifique auront l’effet contraire de propager l’épidémie, soit parce que les patients malades auront peur de consulter, soit parce que les soignants ne voudront plus aller sur place pour combattre l’épidémie là où elle se trouve. Depuis la quarantaine au New Jersey d’une infirmière de Msf revenant de la Sierra Leone, les Ong aux États-Unis ont de la difficulté à recruter des gens pour aller sur le terrain. Toute crise sanitaire est aussi une crise politique, et c’est ce qu’on a vu arriver, surtout dans les milieux qui ont vécu les premières années du sida et ont vu revenir ces formes d’exclusion douloureuses et contre-productives.

10 décembre 2014

  • *.

    Médecin urgentiste et anthropologue (École de santé publique de l’université de Montréal, Collège d’études mondiales-Fmsh Paris-hôpital Avicenne, Bobigny).

  • 1.

    Guillaume Lachenal, Vinh-Kim Nguyen, « Dans la lutte contre Ebola, évitons le néocolonialisme », Le Monde, 20 octobre 2014 (http://www.lemonde.fr/planete/article/2014/10/20/dbt-22-11dans-la-lutte-contre-ebola-evitons-le-neocolonialisme_4509187_3244.html).