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Santé mentale : quel cadre de réflexion pour quelle action ?

décembre 2016

#Divers

La Loi de modernisation du système de santé (Lmss) de janvier 2016 instaure un projet territorial de santé mentale. Ce projet est élaboré à l’initiative des acteurs, après un diagnostic territorial partant des besoins des patients/usagers. Il pose le cadre de coopération entre tous et débouche sur un contrat territorial. Les structures signataires peuvent constituer une communauté psychiatrique de territoire. La réforme conduit à ne plus parler seulement de secteur psychiatrique, mais également de «  politique de santé mentale et de l’organisation de la psychiatrie  ».

Dans ce cadre, la politique de santé mentale ne se construit plus en fonction de plans successifs, mais dans un pilotage à long terme avec une dimension interministérielle. Le ministère des Affaires sociales et de la Santé a décidé de créer un Conseil national de la santé mentale (Cnsm) dans le but d’aider les pouvoirs publics à mettre en œuvre ce pilotage. Il m’en a confié la présidence.

Je voudrais insister, en tant que sociologue, sur les raisons pour lesquelles un tel Conseil me semble nécessaire : la nature même des problèmes de santé mentale et les transformations de l’esprit du soin au cours de ces dernières décennies.

La nouvelle donne de la santé mentale

Les pathologies mentales sont des pathologies comme les autres, certes. Mais elles ont la spécificité d’être, pour reprendre la définition du Dr Henri Ey, l’un des maîtres de la psychiatrie française de l’après-guerre, des «  maladies des idées et de la vie de relations  ». Or la situation sanitaire, sociale et politique des pathologies des idées et de la vie de relations s’est profondément modifiée depuis une quarantaine d’années, sous le coup d’une double dynamique : le virage vers l’ambulatoire et l’élargissement considérable du spectre des pathologies. Une nouvelle morbidité, qui ne relève plus seulement du domaine particulier de la vie mentale, mais de celui, général, de la vie sociale, s’est progressivement constituée comme un enjeu majeur dans le travail, l’éducation et la famille. Les problèmes de santé mentale ne sont plus seulement des problèmes spécialisés de psychiatrie et de psychologie clinique ; ils relèvent également de problèmes généraux de la vie sociale qu’ils traversent de part en part. Nous savons bien qu’en psychiatrie l’expression «  santé mentale  » ne fait pas consensus, mais quel que soit le jugement qu’on porte sur cette situation et l’interprétation sociopolitique qu’on peut en faire, c’est là un fait social.

Cette situation a une conséquence très concrète : l’étendue et l’hétérogénéité des problèmes traités sont sans commune mesure avec celles des autres domaines de la médecine. En effet, la santé mentale fait partie du secteur de la santé, mais également de la socialité : dans ce domaine, il est non seulement question de maladies à soigner, mais aussi de maux dans lesquels les relations sociales sont en cause d’une manière ou d’une autre (pensons à la souffrance au travail). Nombre d’entités psychopathologiques sont devenues aujourd’hui des questions sociales, tandis qu’un nombre sans cesse croissant de questions sociales sont appréhendées au prisme de la psychopathologie. C’est pourquoi les maladies mentales donnent matière à des débats à la fois moraux et politiques : ainsi, le dernier en date, sur l’état mental des terroristes. Mais le thème rabâché du «  malaise dans la société  » est l’indice incontestable d’un changement de signification de la souffrance psychique : alors qu’elle n’était qu’une raison de se soigner, elle est également devenue une raison d’agir sur des relations sociales perturbées. On l’observe encore sous un autre aspect à travers le vocabulaire omniprésent des compétences émotionnelles, relationnelles ou de savoir-être : la santé mentale apparaît comme la condition de la bonne socialisation de chacun. Tout cela constitue une nouvelle donne.

Le nouvel esprit du soin

Parallèlement, nous avons assisté à une inflexion générale des idées et des valeurs en matière de prises en charge, de traitements et d’accompagnements. Ce changement, qualifions-le de changement dans l’esprit du soin. Il est devenu éclatant avec la montée en puissance des problématiques capacitaires, tout particulièrement celles portées par la réhabilitation et le rétablissement. Leur but central est de permettre aux personnes atteintes de troubles mentaux sévères et durables de surmonter leur handicap psychique et de développer leurs capacités le plus largement possible. Avec ce changement, les métiers et les pratiques ont connu des recompositions parfois dramatiques et suscité toutes sortes de tensions et de frustrations, qui appellent une clarification.

Face à ce nouvel esprit du soin, comme devant tant d’autres sujets, la société française semble très divisée (pensons aux multiples «  guerres des psys  »), et le sens de l’action publique n’apparaît pas clairement. Derrière chaque réforme, on soupçonne souvent des visées de restriction budgétaire et l’adaptation aux contraintes – «  on  » n’a pas toujours tort, évidemment. On soupçonne aussi l’État de vouloir, par nature, instrumentaliser professionnels et catégories savantes pour rendre les populations «  difficiles  » mieux gérables – «  on  » ne saurait faire comme si c’était une chimère. La conséquence est que les citoyens, dont une bonne partie des acteurs de la santé mentale, ont quelque difficulté à se représenter et à comprendre le sens et les finalités de l’action publique.

C’est pourquoi il est essentiel que le Cnsm se donne les moyens intellectuels de répondre aux questions suivantes : quelles sont les finalités d’une politique de santé mentale ? Comment les articuler ? Dans quels cas vaut-il mieux adopter des mesures ciblées et dans quels cas des mesures générales ? Ce sont là des questions récurrentes et centrales dans la conduite politique du changement. En effet, l’action publique aujourd’hui, qu’il s’agisse de santé mentale ou de lutte contre les inégalités et la pauvreté, ne consiste pas seulement à compenser les dégâts, mais à réduire des risques futurs. Elle doit donc être conçue et pratiquée en termes d’investissement social. Dans cette perspective, des sujets apparemment aussi disparates que la recherche scientifique en psychiatrie, l’offre de soins sur le territoire national et les mutations des métiers de la santé mentale prennent toute leur cohérence. Ces questions n’appellent pas de réponses toutes faites, mais s’y confronter avec sérieux est la condition pour rendre lisible l’action publique.

Pour des débats de qualité

Face à l’ampleur de ces changements, la création d’un Conseil national de la santé mentale réunissant l’ensemble des acteurs pour alimenter la réflexion des pouvoirs publics est à saluer. C’est là un cadre adéquat de réflexion pour l’action parce que tous les acteurs y sont représentés et qu’on peut donc y débattre de manière informée de tous les sujets. Les missions du Conseil consistent à faciliter la mise en œuvre, le suivi et l’évaluation de la loi, de donner des avis argumentés sur les sujets dont le Conseil sera saisi ou dont il se saisira, mais également de nourrir la réflexion stratégique et prospective, à moyen et à long termes.

Pour que le Conseil serve l’intérêt général, il est décisif qu’il puisse accueillir des débats de qualité. Ces derniers exigent d’abord de clarifier les désaccords en permettant que chacun puisse pleinement livrer les raisons de ses positions et de ses oppositions. Des débats de qualité exigent également d’avoir la connaissance la plus précise possible des réalités. La recherche doit favoriser une culture partagée par les acteurs, pour se rendre compte de ce qu’il se passe, et une ouverture à l’international, pour mettre en perspective les débats français, en vue d’en tirer les conséquences pour l’action.

  • 1.

    Discours prononcé pour l’installation du Conseil national de la santé mentale par Mme Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la Santé, le 10 octobre 2016. Les formules de politesse ont été supprimées. Signalons le rapport précis et concis de la mission animée par Michel Laforcade, Rapport relatif à la santé mentale (septembre 2015), inspirant les articles réformant l’organisation de la psychiatrie. Ce rapport synthétise les défauts récurrents de la prise en charge en psychiatrie, mais montre que «  des innovations remarquables se font jour, souvent depuis plusieurs années, dans de multiples endroits du territoire national, témoignant de l’engagement et de la faculté d’adaptation des professionnels. […] L’enjeu consiste à passer d’expériences multiples et souvent probantes à une politique de santé plus homogène  ». De nombreux dispositifs innovants sont présentés en annexe du rapport.

Alain Ehrenberg

Alain Ehrenberg développe le projet d'une sociologie de l'individu qui prenne en compte toutes les dimensions complexes de la question des relations sociales à l'âge de l'autonomie : rapport à soi et aux institutions, vie psychique et consommations psychotropes, course à la performance et vertige de la dépression. Il a publié récemment : La Société du malaise, Paris, Éditions Odile Jacob, 2010 et…

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