À qui offrir le dernier respirateur ?

La pandémie au nouveau coronavirus SARS-CoV-2 met sous très forte tension le système de soins au niveau mondial, particulièrement dans les unités de réanimation. En France, avant même que le pic de l’épidémie ne soit atteint, le nombre de patients en réanimation dans certaines régions avait déjà largement dépassé la capacité d’accueil habituelle du système de santé. Un tel afflux massif et continu de patients sur une durée prolongée fait courir le risque d’une rupture de l’équilibre entre les besoins médicaux des patients et les ressources disponibles en soignants, en matériels, en dispositifs, en médicaments. Seules des politiques de santé prévoyantes et ambitieuses permettraient de l’éviter.

Face au mur

La stratégie initiale de gestion de cet afflux a reposé sur l’expansion des capacités de prise en charge en réanimation (notamment par la transformation d’unités de surveillance continue en unités de réanimation et par la mobilisation du secteur privé) et sur les transferts de patients de zones surchargées vers d’autres zones où la tension était moindre. Le défi a été relevé, en particulier en Île-de-France, où le système sous très forte tension n’a jamais été saturé, comme cela a pu être le cas dans le Grand Est. Dans ce contexte extraordinaire, l’agence régionale de santé d’Île-de-France et l’Assistance publique des hôpitaux de Paris ont souhaité réfléchir sur les enjeux éthiques en réanimation d’une telle crise sanitaire. Dans un premier texte publié le 19 mars 2020, nous avons proposé des éléments de réflexion destinés à toutes les équipes médicales (incluant l’amont de la réanimation), pour les aider à faire des choix difficiles quant à l’attribution du dernier lit de réanimation, du dernier respirateur, ou apporter des éléments de réflexion concernant des décisions comme celles d’interrompre une réanimation d’attente, un traitement, ou plus globalement de changer les objectifs de traitement1.

Fin mars, avec plus de 2 000 patients de réanimation en Île-de-France (pour une capacité théorique de 1 100 lits), occupant ainsi quasiment tous les lits mobilisables, le possible basculement d’une situation de tension à une situation de saturation imminente a dû être envisagé, et donc théorisé. Après avoir considéré toutes les solutions permettant de libérer des lits de réanimation, une stratégie de priorisation des patients, comme en médecine de catastrophe, a dû être élaborée. Le terme de « priorisation » est parfois préféré à celui de « triage » en raison de la connotation négative de ce dernier. Il s’agit pourtant bien de choisir entre celui à qui on décide d’accorder une chance par rapport à celui à qui on déciderait de ne pas l’accorder : s’il y a consensus sur le fait que les éléments culturels, sociaux et ceux relatifs à la sphère privée n’influencent en rien l’admission en réanimation, la question de savoir s’il faut se résoudre à un tel dilemme, et quelles seraient les modalités et les critères d’allocation prioritaire de ces ressources devenues rares, demeure. Comment préserver les principes fondamentaux de l’éthique médicale et les valeurs du soin quand une priorisation deviendrait indispensable ?

Penser le triage, apprendre en marchant

Toute réflexion sur la priorisation a suscité et suscite encore naturellement beaucoup de réticences. Les solutions proposées à l’issue de cette réflexion en ont suscité encore plus. La soudaine visibilité du tri a sidéré. Alors que le triage est une notion explicite et diffusée depuis de nombreuses années aux États-Unis, la question dérange en Europe, et plus particulièrement en France : trier entre les vies à sauver fait violence car « une vie vaut une vie ». Comment concevoir alors qu’un patient pourrait ne pas recevoir les soins dont il a besoin ? Comment appréhender l’idée qu’un patient pourrait être privilégié par rapport à un autre ?

Trier serait contraire aux principes éthiques fondamentaux selon lesquels « le médecin doit se régler sur la licence que lui donne le malade ». La morale du devoir soutient en effet que la conséquence d’une action est moins importante que les caractéristiques morales propres de cette action. Mais en ne parvenant pas à s’adapter à cette situation exceptionnelle, ces principes éthiques ne risqueraient-ils pas d’être un obstacle à une éthique concrète et d’aboutir à l’inertie ou à la confusion ?

Une éthique conséquentialiste, où une action moralement juste serait une action dont les conséquences sont maximalement bonnes, ne serait-elle pas plus adaptée dans de telles circonstances ? Les actions, comme celle d’un triage, ne seraient pas une fin morale en soi, mais le moyen de produire des conséquences moralement acceptables.

Penser le triage est pourtant bien nécessaire, sinon indispensable. Ne pas le penser, c’est prendre le risque d’aboutir à une éthique d’exception laissant place à l’arbitraire, d’exclure les plus vulnérables dans une logique d’efficience ou de laisser des émotions non maîtrisées altérer la pratique du soin. L’éthique doit aussi permettre de passer de l’implicite à l’explicite, d’objectiver des subjectivités, de rendre compte, voire de rendre des comptes. Parce que nous vivons une situation de crise unique, nous sommes amenés à penser l’impensable, à nous placer au-delà de nos habitudes ou du confort d’une réflexion académique déconnectée de l’action. Penser le triage fournit un cadre qui permettrait de protéger les patients et les décideurs.

Le triage fait référence au principe de justice sous une forme distributive. Il s’efforce de résoudre des conflits de répartition des ressources disponibles entre les patients en les allouant de manière équitable. Les schémas théoriques généralement proposés tendent à favoriser les patients pour lesquels l’intervention aurait le plus de chance de succès ou qui auraient le plus d’années de vie à gagner en conséquence. L’égalité est donc relative puisqu’il s’agit bien de traiter différemment des situations distinctes. Le triage rappelle surtout que la priorité donnée à un individu peut être supplantée par la priorité donnée à la collectivité. Ainsi, la solution donnée pour décider de l’admission en réanimation de deux patients, alors qu’il ne reste qu’un seul lit, pourrait être de n’en admettre aucun des deux afin de garder le seul lit restant pour un malade à venir. En théorie, il s’agit de sauver le plus de vies (ou de sauver le plus d’années de vie) dans l’intérêt du plus grand nombre. En pratique, il paraît pourtant nécessaire de considérer la qualité de vie et de trouver un équilibre entre la quantité de vie et la qualité de la vie. L’exercice de la priorisation pousse les médecins à adopter un mode de décision dont ils sont peu coutumiers et qui implique une tension entre le « bien » d’un individu et celui d’une collectivité.

Habituellement, les décisions médicales sont prises au terme de processus délibératifs centrés sur l’individu et ses valeurs, sur la singularité du patient et sur le caractère unique de chaque vie humaine. Le triage met finalement en tension deux principes avec le risque que « l’utilité » prenne le pas sur l’égalité.

En pratique, il paraît nécessaire de trouver un équilibre entre la quantité de vie et la qualité de la vie.

Sans apporter d’éléments formels a priori pour répondre à cette tension, la présentation de repères éthiques et la discussion réitérée sont probablement nécessaires pour atténuer les inquiétudes et les ressentis des soignants. L’éthique de la discussion pourra conduire à accepter une décision qui, quoique médicalement cohérente, pourra être ressentie comme éthiquement discutable, et elle le sera toujours. Au minimum, une délibération rétrospective serait souhaitable pour le bien des professionnels de santé, individuellement et collectivement. Selon Habermas, en effet, « une norme ne peut prétendre à la validité que si toutes les personnes qui peuvent être concernées sont d’accord (ou pourraient l’être) en tant que participants à une discussion pratique sur la validité de cette norme2  ».

Réaliser le triage

Dans un contexte de saturation imminente d’un système de soins, la question n’est donc pas de savoir s’il faut développer des stratégies de priorisation, mais comment le faire. Qui serait légitime pour les édicter : les experts et/ou les citoyens, et selon quels critères, médicaux et/ou non médicaux ? À quel moment les élaborer et à quel moment de tension ou de saturation les mettre en œuvre pour qu’elles puissent être considérées comme acceptables par tous ? Une chose est sûre : au moins autant que leur contenu, la qualité des processus par lesquels ces stratégies sont mises en place et la façon dont elles sont communiquées sont primordiales pour les rendre légitimes et acceptables moralement par tous, soignants comme citoyens. De plus, le triage ne peut répondre qu’à des situations où l’équilibre entre les ressources et les besoins est profondément rompu, c’est-à-dire que la tragédie demeure malgré le déploiement de toutes les stratégies organisationnelles tentant de pallier la difficulté. Enfin, cette stratégie est forcément dynamique, c’est-à-dire qu’elle doit pouvoir être adaptée en fonction de l’évolution de la situation sanitaire locale, régionale, nationale, voire internationale.

En amont des protocoles de triage, quelles que soient les circonstances, lorsque cela est possible, le recueil des volontés et des valeurs du patient, exprimées directement ou indirectement par les directives anticipées, ou rapportées par la personne de confiance ou les proches, doit guider la décision d’admission en réanimation. Par ailleurs, lorsque l’admission en réanimation ou la poursuite de thérapeutiques en réanimation semblent relever de l’obstination déraisonnable, des décisions de limitation et d’arrêt des thérapeutiques doivent pouvoir être prises dans le cadre d’une procédure collégiale.

Lorsque l’admission en réanimation ou la poursuite de la réanimation ne semblent pas déraisonnables et ne s’opposent pas à la volonté du patient, mais que les ressources médicales ne sont pas en mesure de répondre à ce besoin, qui décide ? Les protocoles de priorisation sont la plupart du temps élaborés par des experts médicaux et diffusés par des canaux destinés principalement aux professionnels de santé. Même si le triage s’effectuait uniquement à partir de critères médicaux, c’est-à-dire de facteurs pronostiques identifiés et reconnus, sa légitimité devrait être confortée par une procédure reconnue par tous. Et lorsque les critères médicaux à eux seuls ne seraient plus suffisants pour trier l’afflux (et d’ailleurs le peuvent-ils réellement ?), qui aurait la légitimité de décider ? Le médecin, s’il devait être celui qui décide en de telles circonstances, pourrait alors être conduit à effectuer une tâche qui est en fait d’essence politique.

La légitimité du processus est ici essentielle, en visant à ce que la distribution des ressources rares soit effectuée en vertu de raisons différentes, par des agents différents et à des personnes différentes, de telle sorte qu’aucune catégorie de personnes ne soit dominante au sein du corps social. Ne faudrait-il pas alors mobiliser les citoyens ou leurs représentants ? Aux États-Unis, le triage est ainsi sorti du seul champ de l’expertise médicale pour entrer dans le domaine public. S’il est préférable de ne pas restreindre le triage au seul domaine de l’expertise médicale pour le discuter plus largement, lancer un débat public sur ce sujet de manière irréfléchie comporte des risques. Comment confronter les expériences de choix difficiles vécues par les soignants aux perceptions du grand public sans générer de l’incompréhension ou de la défiance ? L’appui de comités d’éthiques locaux, distincts des équipes soignantes, et prenant les décisions à partir de lignes directrices préétablies collégialement et réadaptées régulièrement en toute transparence, a été envisagé, mais paraît limité par sa disponibilité et sa fonctionnalité. Un effort démocratique et de communication particulier doit être entrepris pour que chacun comprenne la difficulté de la question et la réalité des décisions à prendre.

Selon quels critères ? Le raisonnement de ce dilemme éthique en pratique a été popularisé par la question suivante : « À qui attribuer le dernier respirateur disponible lorsque plusieurs patients se présentent avec une chance de survivre s’ils étaient admis en réanimation ? » La première solution serait de ne pas choisir, c’est-à-dire de tirer au sort ou de décider que le premier arrivé est le premier servi. De telles priorisations sont de fait inéquitables : attribuer le dernier respirateur disponible au premier patient arrivé signifierait une condamnation pour ceux qui pourraient se présenter ensuite avec de meilleurs facteurs pronostiques. La deuxième solution serait de choisir en privilégiant les patients qui ont le plus de chances d’être sauvés en s’appuyant sur des données médicales objectives, et en évitant les prophéties autoréalisatrices. Certains critères, comme la fragilité, la perte d’autonomie, la présence de comorbidités lourdes et non stabilisées ou l’âge avancé, ont été proposés comme éléments décisionnels catégoriels. Les données médicales objectives à visée pronostique sont-elles connues dans le cadre de la pandémie actuelle ? Peut-on trier sur des critères médicaux qui ne sont que partiellement identifiés et alors que les incertitudes sont nombreuses ?

L’âge pourrait être un critère raisonnable et consensuel, parfois soutenu par des arguments de justice intergénérationnelle. La priorité donnée aux plus jeunes serait opérationnelle en allouant les moyens à ceux qui ont le plus de chances de survivre et le plus d’années de vie potentielles. Lorsque la problématique du triage s’est imposée en Lombardie, la Société italienne d’anesthésie, d’analgésie, de réanimation et de soins intensifs avait envisagé qu’il puisse être nécessaire de fixer une limite d’âge pour l’entrée en réanimation. En Suisse, si le critère de l’âge a été exclu comme critère de triage catégoriel, un âge supérieur à 85 ans a été considéré comme étant un critère de non-admission en réanimation. En France, la relative constance des moyennes et médianes d’âge en réanimation tout au long de la crise plaide contre le fait que les pratiques des réanimateurs aient évolué de manière défavorable vis-à-vis de patients plus âgés3. Pourtant, l’organisation d’une exclusion systématique des patients les plus âgés est problématique au plan éthique. Un tel critère, pris isolément, renverrait le message que les personnes âgées sont de moindre valeur que les plus jeunes. En fait, aucun critère pris isolément, que ce soit l’âge ou une comorbidité particulière, ne permettrait en réalité de saisir toutes les valeurs pertinentes pour prioriser les patients. Une telle logique d’« efficience » ne peut pas se faire au prix d’une exclusion systématique d’un groupe de patients en particulier. De plus, le choix figé de critères catégoriels tels que l’âge rendrait impossible la nécessaire adaptation continue des critères décisionnels aux contraintes sanitaires. En pratique, la situation singulière de chaque personne doit être examinée, le contexte permettant ensuite d’adapter au mieux les critères décisionnels aux contraintes.

Si les critères médicaux n’étaient plus suffisants, quels critères pourraient être alors pertinents ? À qui attribuer ce dernier respirateur disponible entre deux patients ayant les mêmes facteurs pronostiques objectifs ? Une répartition aléatoire par tirage au sort pourrait-elle alors être rendue opérationnelle ? Une telle question n’a probablement pas de réponse. À notre connaissance, elle n’a pas eu de réalité. Certains ont évoqué l’idée que les personnes ayant des responsabilités essentielles pour sauver des vies pendant la pandémie, comme les professionnels de santé, ou les personnes qui accepteraient de participer à la recherche mériteraient d’être prioritaires. Cette priorisation liée à l’utilité sociale des personnes, qui pourraient chercher à conforter leur engagement envers le public en effectuant un métier à risque, est discutable : qui décide des catégories professionnelles ayant une utilité sociale en de telles circonstances ? Les personnes ainsi prises en charge de façon prioritaire seront-elles en capacité de reprendre le travail pour faire face à la crise ? Une telle priorisation pourrait-elle être une manière de reconnaître leur engagement et les risques qu’elles assument dans leurs missions ?

Enfin, quels que soient les critères retenus, le risque serait de ne pas les appliquer de façon équitable aux patients atteints de la Covid-19 et aux patients non atteints de la Covid-19 mais nécessitant une prise en charge en réanimation.

Un enjeu démocratique

Les questions relatives au triage sont moralement et émotionnellement difficiles. La priorité des décideurs doit être de tout faire pour éviter une telle rupture. Si elle devait avoir lieu, chacun doit être convaincu que les choix parfois douloureux qui ont été faits (ou qui le seront) l’ont été au terme de processus décisionnels incontestables. « Loin d’être seulement l’abomination morale que l’on redoute, le tri a précisément été inventé pour remettre de la justice et de l’efficacité et du sens là où ne régnait que l’aléa du fléau – pour reprendre le contrôle du destin de la collectivité menacée de destruction4  », écrit Frédérique Leichter-Flack. Il s’agit donc d’un plaidoyer en faveur de la responsabilité de chacun des multiples acteurs, ce qui inclut patients et politiques. En tout état de cause, un tel débat ne doit pas être accaparé par les experts, mais doit faire l’objet d’un véritable dialogue entre les différents acteurs-partenaires.

La mise en commun démocratique des éléments du débat, la prise de conscience des rôles et des devoirs de chacun et une attitude d’entraide envers les plus faibles sont essentielles pour maintenir la solidarité face à la maladie. En paraphrasant Amartya Sen qui disait que « l’économie est une science morale », c’est en adaptant l’offre de soins selon les ressources disponibles de manière ouverte, morale, avec des critères de choix reconnus et explicites aux yeux des citoyens, que l’on pourra espérer voir réduite la question éthique de la pénurie de moyens. Une double tension apparaît entre l’autonomie et la solidarité qu’exprime le médecin, d’une part, et la demande de solution individuelle requise par le patient par rapport au bien public, d’autre part. Ces tensions ne peuvent recevoir de réponse que dans une recherche de justice.

• 1.Le document est disponible sur www.iledefrance.ars.sante.fr.
• 2.Jürgen Habermas, Morale et communication. Conscience morale et activité communicationnelle, trad. et introduit par Christian Bouchindhomme, Paris, Éditions du Cerf, 1986, p. 114.
• 3.Voir l’entretien avec François Crémieux, « Un système de santé en déséquilibre », esprit.presse.fr, avril 2020.
• 4.Frédérique Leichter-Flack, « Le médecin qui trie les malades n’est pas là pour dire qui aura ou non droit à la vie, mais pour sauver le plus de vies possible », Le Monde, 16 mars 2020.