Études de médecine : quelques réflexions pour l'université française

Les réformes proposées pour l’université ont suscité de nombreux débats et polémiques1. Elles concernent à la fois des modifications majeures de son organisation et de son pilotage telles que définies par la loi sur la responsabilité et la liberté des universités2 (loi Lru), et des modifications plus sectorielles comme les conditions d’accès aux concours de recrutement des enseignants (« masterisation de la formation des enseignants ») ou encore la modification de la première année des études de médecine et pharmacie (« Première année commune aux études de santé »). Si un relatif consensus paraît émerger sur la nécessité du changement, les débats sur les moyens d’y parvenir restent intenses mais parfois mal informés. Présenter la manière dont les études médicales répondent à des questions réputées, ailleurs, insolubles peut contribuer à mieux éclairer les débats en cours.

Parmi les objectifs qui semblent faire consensus, et figurent tant dans le texte de la loi Lru que dans les écrits des propositions alternatives, comme le manifeste « Refonder l’université française3 », on retrouve notamment trois éléments.

Le premier est la nécessité d’une amélioration des parcours de licence afin de limiter le nombre d’étudiants quittant l’enseignement supérieur sans diplôme. Le rapport du ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche fixe ainsi l’objectif que 50 % d’une classe d’âge obtienne un diplôme de l’enseignement supérieur.

Le deuxième point de consensus est la nécessité, et la difficulté, d’articuler deux missions distinctes : élaborer et transmettre des connaissances de façon indépendante de leur application immédiate, former des cadres compétents répondant aux besoins actuels (et futurs) du pays.

Selon les secteurs de l’université et la sensibilité des acteurs, l’une ou l’autre des deux missions peut être jugée prioritaire, et ces choix peuvent cristalliser les positions, voire les procès d’intention. Mais la majorité des points de vue admettent in fine que la solution n’est pas dans le choix exclusif d’une des deux fonctions et qu’elles doivent être conciliées.

La difficulté à tenir ces deux rôles et à les défendre simultanément sans les opposer est une constante de l’histoire des universités4. Elle est exacerbée en France par l’héritage historique. Celui-ci associe la création des « grandes écoles » destinées à la formation des cadres, notamment de la fonction publique, et la création d’organismes nationaux de recherche destinés à relayer une politique de recherche publique planifiée. S’ajoute une méfiance vis-à-vis d’universités perçues comme possiblement hostiles au pouvoir central et souvent conservatrices qui culmine avec la dissolution des universités par le décret du 15 septembre 1793. Cet héritage crée les conditions de l’échec de l’université, délégitimée dans un rôle de formation des élites, tenue à l’écart des rouages décisionnels en termes de politique de la recherche, disposant de peu de relations et de relais dans le monde économique. L’université est, en outre, écartelée entre une implantation territoriale et un processus de recrutement national des universitaires qui crée des corps d’enseignants-chercheurs fortement attachés à leurs disciplines et leurs statuts et plus faiblement à leurs universités.

Le troisième point de consensus, plus relatif sans doute, est la nécessité pour l’université française, incluse dans un jeu global, d’accepter les grandes règles de production de la recherche. Ceci entraîne la définition de stratégies tenant compte du fait que certaines activités nécessitent des masses critiques d’équipement et/ou de personnels, et l’évaluation de ces activités selon les standards internationaux.

La filière universitaire médicale se trouve dans une situation instructive pour certaines de ces questions. Concernant l’organisation de son premier cycle, elle emprunte à l’université l’inscription ouverte à tous les bacheliers et, aux grandes écoles, une rude sélection (organisée en fin de première année pour sauver les apparences) ainsi qu’un parcours tubulaire, sans réorientation significative. Seule filière universitaire placée en situation de monopole sur son créneau de formation, elle assure la formation universitaire et professionnelle de ses étudiants et elle a formalisé ce double rôle par des conventions avec le secteur professionnel de la santé. Cette articulation est étroite avec les hôpitaux universitaires depuis la création en 1958 des centres hospitaliers et universitaires, mais se développe également avec les autres acteurs de la santé par l’intermédiaire, notamment, des conventions passées avec le secteur de la médecine libérale pour la formation en médecine générale, ou avec les hôpitaux généraux pour la formation pratique de troisième cycle.

Cette situation particulière aurait pu contribuer à éclairer les débats actuels et susciter par exemple un bilan des conditions permettant la formation professionnelle des médecins à l’université. La mise en place de la première année commune aux études de santé aurait pu être l’occasion de poser l’ensemble de la question de l’accès à l’université et de l’orientation des étudiants. C’est plutôt l’inverse qui s’est produit. Les rapports généralistes sur l’université, y compris le rapport récent « de l’université à l’emploi5 », ou le rapport sur l’enseignement des sciences6 isolent les débats qui agitent le monde de l’université en général de ceux qui traversent les facultés de médecine en particulier, comme si les solutions trouvées, ou les difficultés rencontrées au sein d’une filière, ne pouvaient en aucun cas être celles des autres.

À contre-pied, donc, de cet isolement relatif, notre point de départ soutiendra l’idée qu’enseigner ou apprendre la médecine ne sont pas des activités fondamentalement différentes de celles d’autres filières, et que la recherche en santé, étendue de la recherche biologique fondamentale à la recherche clinique, n’est pas non plus un exemple si particulier qu’on ne puisse en tirer des leçons pour l’ensemble des activités de recherche : les évolutions historiques, les solutions retenues, les obstacles rencontrés, les évolutions souhaitables sont un éclairage possible, parmi d’autres, des débats actuels7.

L’exercice de la médecine est dans la majorité des sociétés, au fil de l’histoire et à travers le monde, une activité réglementée. La solution la plus souvent retenue pour répondre à cette demande sociale a été de lier, selon des modalités variables, l’autorisation d’exercice du métier à la validation d’un cursus d’études. Ainsi l’acquisition d’un diplôme se trouve associée à l’exercice d’une profession de façon presque bi-univoque : les études de médecine sont le seul mode d’accès à cette profession qui, en retour, constitue leur débouché presque exclusif. Cette situation de correspondance études/métier a donc d’emblée conduit à des discussions, et des tensions, entre le corps enseignant « produisant » les études de médecine et la société civile ou le pouvoir politique « utilisant » les médecins.

Au fil de ce dialogue, et de ces conflits, apparaissent des débats concernant notamment l’articulation formation académique/formation professionnelle. La reconnaissance de l’indépendance des formateurs, fondatrice en Europe de la notion même d’université, s’est rapidement confrontée à l’exigence de contrôle du résultat par la société et a conduit à des tentatives provisoires et toujours renégociées de conciliation. En quoi sept siècles de débats internes au monde médical peuvent-ils contribuer à éclairer les débats actuels sur le rôle de l’université dans l’insertion professionnelle de ses étudiants, sur la priorité qu’elle doit accorder, ou non, à la formation professionnelle, et sur la place que doivent, ou non, y prendre des formateurs autres que les enseignants-chercheurs ?

L’université médiévale et ses filières médicales dont la puissance s’affirme progressivement ont longtemps privilégié la définition des contenus, la transmission des connaissances et le maintien d’un héritage8. Cette posture est le fruit à la fois d’un contexte didactique spécifique (fondé sur la répétition et la transmission orale), d’une situation où les besoins de la population sont difficiles à conceptualiser et de l’absence d’outils thérapeutiques efficaces. Néanmoins, dès le xve siècle, une forme de complément pratique à la formation sera recherchée par les étudiants, parfois intégrée à leurs obligations universitaires, beaucoup moins aux modalités d’évaluation et de délivrance des diplômes. Dans les domaines, comme l’obstétrique et la chirurgie débutante, où les connaissances disponibles auraient pu avoir un impact sur la santé des populations, les facultés de médecine montrent au mieux une absence d’intérêt, au pire une franche hostilité et tiendront à l’écart les corporations de chirurgiens et de sages-femmes.

Cette forme d’enseignement de la médecine défend la primauté du savoir théorique sur son application et résiste aux tentatives progressives du pouvoir politique de l’amener à des préoccupations plus directement centrées sur la santé des populations, la répartition territoriale des médecins et l’articulation des différents acteurs d’un système naissant de soins. Aux xviie et xviiie siècles, les facultés de médecine sont progressivement considérées comme des obstacles au progrès, y compris médical, et la maison médicale du roi structurera, sous l’autorité du premier médecin puis du premier chirurgien, un contre-pouvoir et les prémisses d’une politique nationale de santé9.

Progressivement, la formation médicale devient l’enjeu de conflits dans lesquels la part dévolue à la formation pratique, ou clinique, des étudiants joue un rôle central.

Après la dissolution des universités en 1793, le recrutement de médecins, notamment pour les armées, et le contrôle de leur compétence doivent être repensés. Le comité d’instruction publique et le comité de salut public élaborent un projet de réforme qui défend le principe de « peu lire, beaucoup voir et beaucoup faire » et créent les écoles de santé de Paris, Strasbourg et Montpellier10. La création de ces écoles sera parallèle et analogue à celle de futures « grandes écoles » dont l’École polytechnique. Le programme des premières écoles de médecine comprend un enseignement pratique et prévoit la formation des étudiants dans des cliniques. Le décret du 17 mars 1808 transforme ces écoles de médecine en facultés de médecine et fixe les modalités du recrutement des professeurs par concours. Ces évolutions déplacent nettement le centre de gravité des études médicales vers une formation qu’on décrirait aujourd’hui comme plus professionnelle ou davantage centrée sur les compétences.

Le xixe siècle confronte les facultés de médecine à une autre question : celle de leur relation aux sciences, notamment à la physique, à la chimie et à la biologie.

La volonté impériale de contrôler les universités conduit à privilégier l’autonomie des facultés sur le développement de réelles universités pluridisciplinaires. Ce choix institutionnel est très différent de celui des universités allemandes ou anglaises qui, dès cette époque, mettent en exergue l’importance d’institutions pluridisciplinaires pour le développement de la recherche11. Dans ce contexte, le développement des activités scientifiques, la révolution pasteurienne, la découverte des rayons X et de leurs applications se font en dehors des universités et des facultés de médecine : des structures spécifiques, nationales et plus ou moins directement contrôlées par le pouvoir central, se développent, comme par exemple le Collège de France, l’Académie de médecine et différents instituts. Ces conditions permettront peu d’interactions entre l’exercice de la médecine, son enseignement et les activités de recherche.

Au milieu du xxe siècle, des interrogations de l’époque révolutionnaire vont réapparaître et conduire à des propositions de réforme de la formation des médecins. À nouveau, la formation pratique des étudiants est une part du débat, mais celui-ci s’est enrichi de deux questions nouvelles : l’organisation de l’hôpital public et de la recherche. Après une gestation prolongée, puisque les grandes lignes proposées par le Conseil national de la résistance trouvent finalement leur traduction partielle dans l’ordonnance de 195812, les centres hospitaliers et universitaires sont créés. Ceux-ci scellent un mariage unique dans l’université entre un corps d’enseignants et une partie du milieu professionnel auquel se destinent leurs étudiants. Le statut de « biappartenant » (professeur des universités et médecin hospitalier) concrétisera l’équilibre d’un moment et la reconnaissance d’une alliance nécessaire entre formation professionnelle et formation universitaire pour les étudiants, exercice professionnel, activités d’enseignement et activités de recherche pour les enseignants. Sans s’éloigner totalement du modèle statutaire de l’enseignant-chercheur et de l’affirmation d’une interaction nécessaire entre activité d’enseignement et activité de recherche, ce modèle affirme les bienfaits d’une interaction entre activité professionnelle et activités universitaires.

Ce statut spécifique apporte une réponse à plusieurs questions d’actualité dans tous les secteurs. La première est celle de la rémunération, la double appartenance hospitalière et universitaire créant des conditions exceptionnellement favorables dans l’université et réglant en grande partie la question de l’attractivité financière de ces carrières. D’autres solutions permettant également l’exercice d’activités d’enseignement et d’activités professionnelles parfois très rémunératrices ont pu être trouvées dans le secteur de la gestion et du droit notamment. Mais les éléments les plus intéressants et les plus structurants sont autres. Le statut des hospitalo-universitaires n’est pas seulement la juxtaposition d’une activité professionnelle et d’une activité d’enseignement sans autre lien que l’expérience acquise par l’enseignant dans les deux secteurs. C’est plus profondément une tentative de résolution du dilemme formation universitaire/formation pratique en confiant aux mêmes professionnels l’élaboration des connaissances, leur formulation didactique et leur transmission « au lit du patient ».

Un certain nombre de circonstances ont permis progressivement l’élaboration de ce compromis. Si l’alliance, jusque dans le statut des praticiens des facultés de médecine et des hôpitaux, est jugée possible, c’est aussi parce que les deux secteurs partagent l’identité collective d’un « service public », et il est probable qu’une telle alliance ne soit pas généralisable.

Pour la formation des enseignants du primaire et du secondaire, située également à l’interface de l’université et d’un secteur essentiellement public, le même modèle n’a pas prévalu. Quand il a été jugé nécessaire de lier formation disciplinaire et pédagogique, enseignement théorique et mise en pratique, les missions ont été organisées dans une succession temporelle, et confiées l’une à l’université, l’autre aux instituts universitaires de formation des maîtres (Iufm). Les débats concernant la « mastérisation » traitent des détails techniques de cette succession, et du poids relatif de chaque composante de la formation sans remettre en cause l’absence d’articulation réelle entre les deux aspects. Les individus en charge de la production de connaissances dans une discipline, de leur formulation didactique d’une part et de l’encadrement en stage des futurs professeurs d’autre part, sont pour les uns des universitaires, pour les autres des professionnels de terrain. Les futurs professeurs des écoles, collèges ou lycées assument successivement le rôle d’étudiant et celui de professeur stagiaire, sans réelle imbrication des deux. Il nous semble qu’il y aurait un intérêt à imaginer les établissements scolaires peuplés d’étudiants-professeurs, étudiants et professionnels en formation, recevant simultanément et parfois des mêmes professionnels, formation disciplinaire et pédagogique.

Pour d’autres champs disciplinaires que la médecine et l’enseignement (et, à l’intérieur de la médecine, pour la médecine générale), cette double appartenance à un service public n’existe pas et d’autres formules devront être inventées. Le cahier des charges de l’élaboration de ces futurs statuts devrait associer une attractivité financière suffisante, une garantie d’implication effective des professionnels dans leurs fonctions universitaires, y compris de recherche, et des formules multiples permettant, dans tous les champs de formation, que les étudiants acquièrent de façon intégrée des connaissances, des compétences et un début d’expérience professionnelle. Il faut y ajouter la nécessité d’une évolution au fil du temps et d’une réflexion menée au niveau d’équipes assurant collectivement ces différentes missions pour éviter que chaque enseignant-chercheur ne disperse ses forces entre des objectifs divergents.

L’accès à l’université est un autre sujet où coexiste un consensus relatif sur les objectifs et des désaccords importants sur les moyens. Dans les éléments du consensus, on peut citer le fait que le nombre d’étudiants accédant aujourd’hui à l’enseignement supérieur et le nombre de ceux en sortant avec un diplôme de niveau licence ou master sont insuffisants, et inférieurs à celui d’autres pays de l’Ocde, et le fait qu’un certain nombre de filières, majoritairement celles dont l’accès n’est pas régulé, connaissent des taux d’échec excessifs en licence.

La caractéristique principale du système universitaire français sur ce point est son éclatement entre des premiers cycles sélectifs, qu’il s’agisse des classes préparatoires aux grandes écoles (Cpge), des brevets de techniciens supérieurs (Bts) ou des diplômes universitaires de technologie (Dut), et des filières universitaires qui ne peuvent pas choisir leurs étudiants sur des critères scolaires et finissent parfois par développer des stratégies plus ou moins avouées de contingentement sur des bases géographiques ou de premier arrivé, premier servi. De très nombreuses prises de position ont pointé l’absurdité de cette coexistence et la faiblesse structurelle dans laquelle elle place les universités, mais le tabou de l’inscription de tout bachelier dans toute filière de l’université reste politiquement indépassable.

La filière médicale est dans une situation particulière, fruit de l’histoire de l’université et de la politique de santé qui, paradoxalement, peut permettre de dégager quelques pistes.

La situation présente et ses évolutions récentes peuvent être décrites de la façon suivante. Les facultés de médecine sont dans l’université, tout bachelier peut donc s’y inscrire. Le nombre d’inscrits en première année est ainsi très élevé (de l’ordre de 50 000 par an). Les politiques de santé ont par ailleurs utilisé la régulation du nombre de médecins formés comme outil de régulation de l’offre de soins et un numerus clausus fixe depuis les années 1970 le nombre d’admis en deuxième année. Dans sa structure, le système crée donc un taux d’échec très élevé en première année (60 à 85 % selon les universités), et presque nul ensuite. Il est facile d’argumenter que l’avancée de la sélection des étudiants au moment de l’inscription, sur les résultats du secondaire, plutôt qu’en fin de première année, constituerait une solution analogue en termes d’accès aux études de médecine, moins coûteuse et probablement génératrice de moins de frustrations, mais le tabou précédemment évoqué de l’inscription de tout bachelier à l’université s’y oppose.

La solution a donc été autre et une « première année commune aux études de santé » a été créée, réunissant les filières de médecine, pharmacie, odontologie et sages-femmes. En première approche, cette modification n’en est pas une puisque toutes ces filières sont régulées par le numerus clausus et que le taux d’échec est donc le même, que les concours soient organisés de façon commune ou distincte.

Cette réforme offre pourtant des perspectives en théorie intéressantes car elle prévoit la réorientation des étudiants après un ou deux semestres vers d’autres filières universitaires, avec une validation des connaissances acquises. Envisagée positivement, cette ouverture rejoint l’idée de la création d’un grand service commun du premier cycle défendue par le texte des « refondateurs ». Elle y draine, en outre, des étudiants dont le cursus secondaire laisse supposer qu’ils atteindront des niveaux de formation master, et pourraient alimenter des filières scientifiques dont la désaffection est préoccupante.

Au-delà des difficultés logistiques et pédagogiques que représente la mise en place de cette année commune pour des effectifs très importants (plusieurs milliers d’étudiants dans chaque université), il y a peut-être là un début d’expérimentation qui pourrait permettre de sortir du dilemme entre généralisation de l’enseignement supérieur, sélection et orientation. S’en saisir totalement supposerait que la réflexion dépasse celle des passerelles de la première année commune vers les autres cursus pour envisager également, dans une proportion significative, l’accès aux études de médecine depuis d’autres cursus. Les réticences et obstacles sont à nouveau liés au fait que l’enseignement de la médecine a été jugé « spécifique ». Mais leur dépassement sera nécessaire pour assumer les enjeux à venir, dont la construction de doubles cursus médecine/sciences pour former les futurs chercheurs du domaine biomédical et l’inclusion pleine des autres formations de santé (infirmières, professionnels de réadaptation) dans l’université.

Les performances en recherche des universités françaises sont au cur des débats actuels. Les questions posées sont multiples : performance globale au regard de standards internationaux, dramatisée par la publication du classement de Shanghai et de ses clones ; articulation entre recherche publique et recherche privée et modes de financement ; articulation, enfin, des activités d’enseignement et de recherche au sein de l’institution et dans l’activité de chacun.

Une des questions principales en arrière-plan est celle de la masse critique, nécessaire ou non, aux activités de recherche et donc du regroupement de certaines universités, voire de la disparition de quelques-unes. Plusieurs arguments motivent l’idée d’une efficacité supérieure des structures de recherche de grande taille. Certains sont simples, relatifs au partage possible d’équipements lourds ; d’autres sont plus immatériels et liés à la stimulation intellectuelle, aux échanges pluridisciplinaires, au vivier de jeunes talents que permettent les structures regroupant davantage de chercheurs. L’étude récente de l’Aeres comparant les performances en recherche des différents Chu montre que la performance par enseignant-chercheur en médecine est étroitement corrélée à la taille globale et au nombre d’enseignants-chercheurs du site.

Les obstacles au regroupement sont notamment liés au fait que les universités ont un poids significatif dans l’aménagement du territoire, ce qui rend la perspective de disparition d’une université très difficilement acceptable pour une collectivité locale. La médecine en fournit un exemple concret : la densité médicale dans une région donnée, y compris en médecine générale, est très directement liée à la présence ou non d’une faculté de médecine. On peut également supposer que la recherche appliquée et les transferts technologiques nécessitent une inscription dans le tissu économique dont la concentration autour de quelques pôles n’est pas nécessairement souhaitée. Enfin, regrouper les activités de recherche signifie soit regrouper également l’offre d’enseignement, soit découpler, au moins géographiquement, activités d’enseignement et activités de recherche.

Ce découplage, notamment en premier cycle, est sans doute une des solutions et une des craintes sous-jacentes à certaines oppositions à la loi Lru. Il existe déjà pour l’ensemble des premiers cycles organisés au sein de l’enseignement secondaire, qu’il s’agisse des Bts ou des classes préparatoires aux grandes écoles. Le regroupement des activités de recherche au sein d’établissements de taille suffisante développant des formations de niveau master peut donc être compatible avec une offre de premier cycle de qualité, répartie géographiquement. C’est l’une des évolutions possibles (la seule ?) à l’invraisemblable double système classes préparatoires aux grandes écoles/ premiers cycles universitaires. Cette évolution nécessiterait, comme le propose le manifeste « Refonder l’université française », que l’ensemble des activités d’enseignement supérieur dépende effectivement d’un ministère unique de l’Enseignement supérieur alors qu’elles sont actuellement éclatées entre le ministère de l’Enseignement, le ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche, et des ministères spécifiques (Agriculture et Industrie notamment) et que les évolutions progressives permettent la mise en place d’un réel premier cycle d’études supérieures associant le taux d’encadrement dont bénéficient actuellement les prépas et les Bts et les possibilités d’initiation précoce à la recherche qu’offre l’université.

La « masse critique » en recherche peut être atteinte selon deux modalités, qui coexistent en partie aujourd’hui pour le champ de la médecine.

La première est celle du regroupement institutionnel et physique des bâtiments, chercheurs, étudiants autour de campus universitaires. C’est l’orientation actuellement dominante. Dans les agglomérations comportant jusqu’ici plusieurs sites universitaires, notamment en Île-de-France, à Lyon ou à Strasbourg, ceci conduit au regroupement institutionnel d’équipes déjà géographiquement proches. Dans la majorité des autres régions, cette orientation cristallise les oppositions et gaspille les énergies au lieu de développer les coopérations. Chaque institution observe sa voisine en chien de faïence en se demandant qui croquera l’autre dans le cas d’institutions de taille voisine, ou combien de temps la plus faible résistera dans le cas de rapports de force asymétriques.

La seconde solution est celle de la création de réseaux thématiques multisites. Sa pertinence s’appuie sur le fait que les bénéfices immatériels du regroupement, voire le partage de certains investissements lourds, peuvent, grâce aux nouvelles technologies, s’affranchir de la nécessité de la proximité géographique. Les réunions de laboratoire(s) peuvent être organisées en visio-conférence et le courrier électronique parvient à la même heure dans le bureau voisin ou partout ailleurs. L’avantage de cette deuxième option est évidemment d’être compatible avec l’impératif d’aménagement du territoire. Dans le champ de la médecine, ces questions se posent avec acuité. Les contraintes de masse critique pour les activités de recherche sont les mêmes que dans tous les autres champs, les contraintes d’aménagement du territoire sont liées non seulement à la fonction d’enseignement mais au fait que l’accès aux patients est nécessaire à la formation des étudiants, à la double activité enseignement/activité professionnelle des enseignants-chercheurs de médecine, et aussi aux activités de recherche clinique… Des réalisations concrètes et des innovations institutionnelles existent dans plusieurs régions de France. Les cancéropôles ont conduit à la fédération, sans regroupement géographique sur un lieu unique, des activités de recherche clinique en cancérologie. Les délégations interrégionales à la recherche clinique (Dirc) fédèrent déjà pour des grandes régions (grand ouest, nord…) plusieurs Chu, diffusent des appels d’offres, gèrent des flux financiers comme ceux du programme hospitalier de recherche clinique. Ces structures en réseau sont faiblement soutenues au plan national, comme l’atteste la très grande réticence à leur attribuer des moyens propres. Il nous semble que l’explication réside dans la convergence de vue entre des décideurs souvent parisiens, peu au fait de la vie outre-périphérique, et un pouvoir central peu désireux de voir les régions jouer un rôle majeur dans les activités de recherche.

Le champ de la médecine, et son évolution dans les prochaines années, nous semble en cela un miroir grossissant très instructif de ce que sera l’évolution des universités après quelques années d’autonomie. Le regroupement rapide des facultés de médecine géographiquement distantes ne paraît pas à l’ordre du jour, tant pour des raisons de flux de formation que pour des raisons d’organisation des soins. On peut donc imaginer que même des universités assez petites, dont les pôles santé sont significatifs, persisteront. Deux voies assez différentes sont possibles. La première est le développement progressif de deux types d’universités et de facultés de médecine : celles qui forment des étudiants, et celles qui assurent aussi une activité de recherche. Dans cette hypothèse, il est certain que, progressivement, la qualité de la formation notamment de niveau master s’étiolera, et il est probable que ce soit aussi le cas de la qualité des soins. Les adversaires de la loi Lru qui y voient avant tout un outil de sélection naturelle au bénéfice d’une concentration des universités auront eu raison. La seconde voie est celle du développement de réseaux thématiques régionaux, nationaux, internationaux, via le développement de réelles structures de coopérations entre établissements, multisites, efficaces, excluant le regroupement géographique des objectifs à terme. Les jeux ne sont pas faits ; la direction choisie dépendra pour une part de l’action des acteurs locaux.

Entre Lru et création des pôles de recherche et d’enseignement supérieur (Pres), entre concurrence et coopération, des options assez différentes restent ouvertes et influeront très largement sur le paysage universitaire de demain.

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Les points de passage entre l’évolution des facultés de médecine et les enjeux actuels de l’université sont multiples. Le plus évident est probablement la nécessité de la définition de nouveaux statuts, suffisamment attractifs mais d’abord construits autour de la pluralité des missions de l’université et des évolutions envisagées. Le deuxième est la réflexion sur l’admission et l’orientation progressive des étudiants, assumant les nécessités d’un enseignement supérieur de masse, d’une pluridisciplinarité fondatrice de l’université, d’une formation professionnelle, d’une orientation précoce de certains étudiants vers les activités de recherche.

Le dernier, et non le moindre, est celui d’un regroupement des activités de recherche qui réponde au double défi de la création de grandes structures, performantes, visibles de Shanghai, et d’une irrigation par la recherche de toutes les formations de l’enseignement supérieur et de l’ensemble du tissu économique.