La polémique du care. Un débat qui mérite mieux que des caricatures

Il y avait nécessairement une part de calcul politique dans le choix de Martine Aubry, première secrétaire du parti socialiste, de lancer l’idée que le care pouvait constituer un « projet de société » implicitement opposé à la célébration du mérite individuel et de la réussite financière prônés par Nicolas Sarkozy. Le calcul n’était pas mauvais, si l’on en juge par l’écho que la proposition a reçu, et lui a, de fait, permis d’imposer un débat au centre de la scène politique, le premier depuis longtemps qui ne soit pas préempté par la droite1.

Une fois de plus, c’est pour une large part des rangs de la gauche, et de son propre parti, que les critiques ont fusé contre ce terme anglo-saxon, teinté de féminisme2, et comme tel présumé incompatible avec notre « modèle républicain ». La dérision affichée de nombre de réactions, dans ses excès mêmes (« nunucherie », « monde des bisounours »), laisse penser que l’idée du soin, de la sollicitude, du respect, de l’attention aux autres (autant de termes qui, selon les contextes, permettent de traduire le « care »), touche à des non-dits collectifs, à des dénis qui ne demandent qu’à émerger. Même si elle a pris l’allure d’un projet de société quelque peu prématuré sorti tout neuf d’une « boîte à idées » socialiste, la thématique du care3 n’a sans doute pas provoqué sans raison ce vaste ensemble de réactions contradictoires. Cette notion, sous laquelle les intervenants du débat rangent, non sans confusions, des acceptions variées, se trouve en effet au centre de plusieurs difficultés de notre modèle social et politique. Tout ce débat nous conduit à traiter du rapport entre la société et l’État face aux difficultés de parcours des individus, à l’écart entre les principes et les réalités dans nos systèmes de solidarité, aux réponses à la crise de l’État-providence et finalement aux niveaux d’organisation de l’action publique.

On ne transpose pas sans risque dans le débat politique une notion clinique. To care, « prendre soin », s’oppose en effet d’abord, pour le monde médical, à to cure, « guérir » : le soin désigne un type de geste médical qui n’implique pas directement un geste curatif mais participe d’une dimension humaine de la relation médicale, qui risque toujours d’être recouverte et dévalorisée par l’intervention technique. La première incertitude de ce débat est l’opérateur du soin : quel est le sujet du verbe ? On a critiqué la perspective d’un « État maternant », dans les suites de la charge talentueuse de Michel Schneider dans son essai Big Mother4, qui stigmatisait l’omniprésence de la proximité, de l’écoute, de l’urgence dans les discours politiques. Cette critique a pourtant fait l’impasse sur la formule utilisée dans sa première présentation par Martine Aubry : « La société du soin mutuel5. » Le mot le moins commenté, curieusement, était « mutuel », qui renouait discrètement avec une tradition du premier socialisme français. « La société prend soin de vous, mais vous devez aussi prendre soin des autres et de la société », expliquait-elle, insistant ainsi sur la réciprocité qui, dans la logique du raisonnement, justifiait le recours à cette notion inattendue dans le discours politique6. Pourquoi donc un grand nombre de critiques ont-ils d’emblée gommé cette dimension en faisant comme si c’était l’État (qui n’était pas mentionné dans le premier entretien) qui devait materner l’ensemble de la population ? Ce raccourci montre bien à quel point le tropisme étatique a pris le dessus, au sein de la gauche française, sur l’idée de l’auto-organisation de la société et sur la tradition du mutualisme. Il est vrai que « la dame des 35 heures » a une image très liée à l’intervention verticale de l’État, qui a pu favoriser les malentendus. Elle a en outre infléchi, par la suite, sa présentation, en déclarant par exemple dans un long entretien au Monde 2 : « Il ne s’agit pas simplement que chacun prenne soin des autres, cela implique aussi que l’État prenne soin de chacun7. » Mais elle garde le balancement en deux temps de la phrase qui insiste sur les contreparties et la réciprocité (« cela implique aussi… ») plutôt que sur la promesse de prestations sans contreparties que le citoyen pourrait exiger de l’État. Mais c’est l’élue locale, la maire de Lille, qui donne de la consistance à cet esprit de l’action publique visant à favoriser les relations entre générations, le soutien familial, les solidarités de voisinage : « Créer du lien, cela s’organise. » Il ne s’agit donc pas d’opposer, comme dans la critique libérale de l’État-providence, les proximités concrètes (la famille, le voisinage…) contre les dispositifs publics, mais de montrer comment construire leur complémentarité. Celle-ci en effet ne va pas de soi, elle doit être facilitée, soutenue voire mise en œuvre par des interventions de l’acteur public. Elle passe en particulier par l’action du monde associatif, qui aide les individus à s’organiser, à faire des choix, à bénéficier de leurs droits (en donnant des conseils pratiques et juridiques) et parfois qui effectue lui-même le service (dans le monde rural par exemple, pour porter des repas au domicile des personnes âgées isolées). Rendre visite aux personnes âgées isolées, c’est un acte qui peut aller de soi dans les habitudes familiales ou de bon voisinage mais quand la municipalité encourage les sorties et les rencontres du troisième âge, elle donne plus d’intensité à des échanges qui, dans les conditions de la vie urbaine contemporaine, sont difficiles à construire de manière informelle. C’est ce type de complémentarité entre initiatives de la société et soutien public que la maire de Lille met en avant. Car c’est le plus souvent au niveau des municipalités que le soin de proximité prend consistance, même s’il s’appuie le plus souvent sur le relais du monde associatif.

S’agit-il donc de donner un autre nom à cette valorisation de la « proximité » qui domine un parti qui puise l’essentiel de ses forces dans son ancrage local ? Le « soin » n’est-il qu’une autre façon de désigner une action mutualiste qui ne peut plus reposer seulement sur la vie associative mais compte sur le soutien municipal pour perdurer ? Est-ce un habillage lexical de pratiques anciennes qui méritent d’être revalorisées ou l’introduction de ce terme nouveau désigne-t-il vraiment quelque chose d’inédit ?

Parler d’une « société du soin », n’est-ce pas laisser entendre que toute la population est en attente de prise en charge, de réassurance psychologique, et préparer, en lançant une promesse par nature impossible à tenir, une « bombe à retardement de la déception » pour ceux qui prendraient une telle promesse à la lettre8 ? Après la question de l’acteur (qui « prend soin » ? L’État, la municipalité, tout un chacun ?) se pose donc la question du destinataire ou du public : qui a donc besoin de prise en charge ? Pour certains critiques, personne, tout simplement ! « L’individu n’est ni malade ni en demande de soins. […] il demande de pouvoir agir en toute liberté car partout il est empêché », affirme ainsi Manuel Valls dans une tribune9. Peut-être, si l’on parle de l’individu titulaire de droits tel que nous le décrit la théorie économique : il ne demande qu’à déployer sa liberté, le rôle de la puissance publique étant alors d’écarter les obstacles sur son passage… Notre système social est fondé, pour une large part, sur cette représentation de l’homme agissant auquel il est légitime, par un système de solidarité qui s’appuie sur les mécanismes de l’assurance, de fournir un revenu quand il est momentanément empêché de gagner son salaire à la sueur de son front : quand il subit une maladie, un accident du travail, une période de chômage ou quand il est trop vieux. Tel est le compromis sur lequel les caisses de retraite, de chômage, d’indemnisation des accidents du travail et de maladie ont été construites, en rupture explicite avec un modèle d’assistance ou de charité. Comme cela est, semble-t-il, trop facilement oublié, ce système a été conçu pour un profil de salarié (actif masculin qui fait vivre son foyer, aussi connu sous le surnom de M. Gagnepain) adapté à l’économie industrielle d’après-guerre. C’est pourquoi il ne dit rien des maux qui rongent la société salariale depuis que nous sommes entrés dans le nouveau monde industriel globalisé : rien du chômage de longue durée, des préretraites comme système collectif d’exclusion des seniors, des barrages à l’entrée du travail pour les jeunes actifs, des discriminations en fonction de l’origine, de l’apparence, de la religion supposée, du sexe… Notre système social a progressivement associé à sa fonction assurantielle construite pour les salariés une fonction de solidarité pour d’autres publics et a pris en charge des situations relevant de l’exclusion (d’où l’intensité des débats récurrents sur le revenu minimum d’insertion, devenu revenu de solidarité active, ou sur la couverture maladie universelle, qui ne dépendent pas d’une cotisation préalable et de droits accumulés en tant que salariés, mais relèvent de la logique du filet de secours minimal garanti à tout citoyen de plus de 25 ans). Le système de protection s’est ainsi hybridé, tout en restant fondé, du point de vue du financement, sur son dispositif originel (cotisations salariales, même si la part d’impôts est croissante, notamment avec la contribution sociale généralisée – Csg), d’où les décalages, toujours plus tendus, entre les ressources et les dépenses.

Surtout, le modèle de M. Gagnepain ne dit tout simplement rien sur tout ce qui n’entre pas dans ce schéma de l’acteur autonome et présumé autosuffisant. Or, le « soin » attire précisément l’attention sur un type de prise en charge correspondant à des situations d’une tout autre configuration puisqu’elle concerne des personnes en situation de dépendance. Plus précisément, le « soin » concerne concrètement une série de publics spécifiques : la petite enfance, le handicap, les maladies de longue durée, la dépendance du grand âge. Autant de sujets dont, visiblement, on n’aime guère parler… et pour lesquels il ne suffit pas d’invoquer la nécessité « d’exercer pleinement ses libertés et ses responsabilités » ! La fiction de l’acteur autonome a ses propres angles morts, notamment parce qu’elle impose de garder invisibles10 toux ceux qui n’entrent pas dans cette épure du citoyen présumé indépendant qui n’a pas à exciper d’une situation sociale particulière pour demander quoi que ce soit de plus à la collectivité ! Pourtant, les maladies de longue durée, la sénilité, les pathologies incurables et la dépendance du grand âge accompagnent le vieillissement de la population. Comment va-t-on y répondre ? D’autre part, le travail familial et professionnel lié au soin est très inégalement distribué : il est accompli à une écrasante majorité par des femmes et des personnes non diplômées. C’est en outre un travail pénible : on sait que le stress chronique touchant les personnes s’occupant d’une personne de leur entourage atteinte par une maladie d’Alzheimer induit un vieillissement accéléré qui pourrait leur fait perdre entre quatre à huit années d’espérance de vie par rapport à celles qui ne vivent pas cette épreuve11. « Travailler en milieu de soin, c’est être exposé par son métier à rencontrer quotidiennement la douleur et la détresse d’autrui12. » Ce type de situation de travail ne mérite-t-il pas une réflexion spécifique ? Comment les soignants apprennent-ils à supporter cette exposition à la souffrance ? Doivent-ils s’immuniser ? Peuvent-ils rester réceptifs tout en étant de bons professionnels ? Autant de questions nouvelles pour un type de prise en charge qui ne fonctionne plus par des prestations impersonnelles et standardisées appliquées à une population tout entière active sur un marché du travail fluide et transparent.

Martine Aubry n’a pas visé explicitement ces quatre situations de dépendance (petite enfance, handicap, maladies de longue durée, dépendance du grand âge) pour lancer son idée, comme si elle craignait de désigner des publics délimités et elle présente peut-être des formules désignant une réciprocité de tous envers tous pour gommer le ciblage, potentiellement stigmatisant, de l’action sociale. La manière dont le débat a été lancé déspécifie donc au maximum le soin mais il oscille de ce fait entre l’opération de communication, où les formules valent comme « éléments de langage », et une évocation sans doute trop large du « projet de société ». En témoigne la multiplication des expressions utilisées comme autant d’équivalents : « société de l’attention aux autres », « société du respect », « société du vivre-ensemble », « société décente », « économie du bienêtre13 »… Cette série de termes tire le débat vers une confrontation de valeurs. C’est d’ailleurs explicitement sur le terrain des valeurs que Martine Aubry pense devoir placer la controverse politique dans la perspective des présidentielles de 2012. Mais parle-t-on alors encore du « soin » dans un sens suffisamment précis et ne risque-t-on pas de tomber sous une forme d’arrogance morale de la gauche, persuadée de détenir par définition les bonnes valeurs ?

Le débat porte bien sur les impasses de l’État-providence. D’un côté, peut-il prendre en charge des situations inédites pour lesquelles nos mécanismes de protection et de financement ne sont pas adaptés ? De l’autre, comment répondre au risque de la passivité des citoyens, habitués à revendiquer une prestation, au risque de se laisser enfermer dans l’assistance, sans se demander quelles sont les contreparties que la société est en droit d’exiger d’eux ?

On ne sait pas encore comment financer la dépendance du grand âge demain. Le grand débat annoncé sur ce qu’on appelle le « cinquième risque » est reporté à la fin de l’année 2010. Sur les 3 millions de personnes âgées de plus de 80 ans en 2008, 11 % sont dépendantes. Combien, demain, sur les 5, 8 millions de plus de 80 ans que dénombrera la France en 2035 ? Aucune étude médicale ne peut s’avancer à le dire. Mais on compte aujourd’hui 870 000 personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer en France et on estime qu’elles pourraient être 2, 1 millions en 204014. Quelle est la bonne prise en charge ? Parler de « 5e risque », c’est supposer qu’on peut le traiter selon les mêmes modalités que les quatre autres (accident du travail, maladie, chômage, vieillesse) : financement sur la base de cotisations patronale et salariale, gestion par les partenaires sociaux, prestation par une « caisse » publique. Mais peut-on unifier le principe d’ouverture du droit à l’indemnisation ? Au-delà du besoin de financement, et de la nécessité de répondre à des situations individuelles difficiles, le débat devrait porter sur la philosophie sociale inspirant la solidarité. Or, le principe qui unifie le système actuel consiste à couvrir une « perte de revenu », que celle-ci soit due à un accident, à une maladie ou au chômage. C’est ce qui explique qu’on associe la retraite, qui n’est pas à proprement parler un « risque », aux trois autres, pour rester dans une logique d’ensemble. Avec la dépendance, la logique ne peut rester la même. Peut-on même parler de risque ? Il ne s’agit pas d’une situation temporaire ni réversible, elle ne concerne pas une population dans l’emploi et il n’y a pas de raison de l’appuyer sur le monde du travail, même si ce n’est pas impossible comme le montre le cas allemand15. Mais quelle est la justification collective de ce nouveau droit ? Les partisans du « cinquième risque » font valoir l’idée que c’est la « perte d’autonomie » qui peut justifier les nouvelles prises en charge. Dans ce cas, il serait logique de considérer toutes les situations de dépendance ensemble : petite enfance, handicap, invalidités du grand âge. Mais on pressent les limites de cette assimilation sous un même paradigme, surtout en ce qui concerne l’enfance où l’autonomie est en cours d’acquisition. L’intérêt d’associer handicap et dépendance serait de supprimer la référence à l’âge, qui ne permet plus bien de caractériser les situations individuelles aujourd’hui. Mais l’alignement des prestations de la dépendance sur celles du handicap serait très coûteux, ce qui fait reculer les pouvoirs publics16. Enfin, la « compensation de l’autonomie » reste un objectif social dont la formulation est complexe, car il repose sur un concept qui n’est pas univoque (l’autonomie est-elle une capacité sociale reconnue, un objectif de développement de soi, un idéal moral ?) et qui apparaît difficile à objectiver (on peut constater, d’un point de vue clinique, des niveaux de dépendance tout en cherchant à maintenir l’idéal moral de l’autonomie des personnes qui fonde, dans notre éthique médicale, la dignité inaliénable de chacun).

Le care peut-il offrir un repère pour caractériser le nouveau type de prise en charge lié à la dépendance ? Son utilité provient de ce qu’il renvoie à un modèle d’accompagnement qui met en avant des relations et non des prestations. On sent, dans la manière de valoriser la mutualité, le désir de répondre aux critiques adressées à l’État-providence : il favoriserait la revendication égoïste, la passivité, l’assistance17 et armerait chez tout assuré une revendication infinie de prestations. Il plongerait l’individu dans l’illusion de son autonomie, alors même que celle-ci n’est rendue possible que par un effort collectif le plus souvent occulté. Il aurait même détruit les solidarités de proximité, au point que les familles délaisseraient leurs aînés à la première canicule venue, par indifférence ou désapprentissage des gestes élémentaires de la sollicitude. Tout cela relève de la critique abstraite de l’État-providence car l’observation des solidarités pratiques montre qu’il n’y a pas d’opposition entre aide publique et maintien des solidarités privées. Au contraire, les deux se renforcent18 : les pays où l’aide publique est la plus importante envers les familles sont aussi ceux où l’on observe une plus grande implication des proches avec les personnes âgées dépendantes19. Et une amélioration de l’aide publique favorise le développement de l’aide familiale. En revanche, un retrait de l’aide publique n’incite aucunement une plus grande implication familiale : bref, les grandes tirades sur l’égoïsme contemporain n’ont pas grand sens. En matière d’aide de proximité, la solidarité publique contribue au maintien et même à un renforcement des liens entre proches. Les écarts entre les pays européens montre cependant que cela ne se fait pas à n’importe quelle condition, c’est pourquoi il faut voir comment des dispositifs publics peuvent favoriser la solidarité privée, dans des conditions de besoins croissants et de nouvelles difficultés, sans enfermer les individus dans l’assistance et sans aggraver les inégalités.

Cela n’est-il pas illusoire, dès lors qu’on se donne une vision de l’individu comme défaillant ? L’accent mis sur les situations de détresse et de dépendance ne conduit-il pas fatalement à enfermer l’individu dans la passivité ? Tout cela ne s’inscrit-il pas, au final, dans ce registre très français de la « souffrance sociale » qui entretient un mythe du délitement du lien social20 ? Si la protection à l’égard des risques ne suffit plus, mieux vaut mettre en valeur la capacité d’agir des individus et leur pouvoir de faire des choix personnels. Il faut répondre aux angles morts de l’État-providence et aux carences du « social de compensation » en remettant les individus en mouvement21. Parler des capacités, c’est s’assurer que la redistribution ne s’arrête pas à l’opération d’une répartition des biens rares aussi juste que possible mais qu’elle tienne compte de la manière dont chaque individu peut exercer de manière effective les droits qui lui sont en principe reconnus, comment il peut exprimer sa liberté dans des choix de vie. Finalement, pour rester dans le vocabulaire anglo-saxon, ce débat reviendrait à opposer care et capabilities, selon l’expression mise en avant par Amartya Sen22.

Mais faut-il opposer ces deux notions ? Le « soin » n’attire pas seulement l’attention sur les nouvelles dépendances qui se développent. Il suggère aussi un type de relation qui dépasse la prestation telle qu’elle pouvait être conçue dans l’État-providence. « Prendre soin », si l’expression a un sens, c’est en effet plus que fournir un service. C’est une manière de mettre l’accent sur la relation entre des personnes au sein même de la prise en charge, notamment professionnelle. Elle invite à considérer la personne dépendante comme partie prenante de la relation de soin et non comme objet d’une intervention sanitaire et sociale. Il s’agit donc bien de mettre en valeur la « capacité » de la personne dépendante, au-delà de la relation nécessairement asymétrique23. Telle est en effet la meilleure manière de préserver la dignité de personnes qui ne répondent plus aux critères habituels de l’autonomie physique et psychique. Cela semble évident pour la petite enfance, où l’on cherche à valoriser l’autonomie d’action dès le plus jeune âge : cela n’a cependant pas toujours été le cas (cette prise en compte date même de moins d’un demi-siècle). Des progrès, lents et limités, ont été faits pour le handicap24. Une révolution analogue nous attend pour le grand âge : maintenir une relation de réciprocité entre adultes en situation asymétrique, continuer à respecter l’autonomie d’agir des personnes âgées, au-delà de leurs pathologies et de leurs dépendances.

Mais la gauche est-elle capable d’intégrer ces questions à sa vision de l’émancipation ?

Peut-on voir dans le « soin » un projet politique ? Ironiquement, c’est un discours qui peut sembler très proche de la rhétorique compassionnelle de Nicolas Sarkozy25 qui met, pour sa part, l’accent sur la revendication des victimes. Les pouvoirs publics, dans cette conception, sont fondés à agir, en contournant au besoin les règles habituelles du droit (comme c’est le cas, par exemple, avec la rétention de sûreté26), parce qu’ils doiventt répondre à une demande, considérée comme toujours indiscutable, d’une « victime », selon une logique de l’émotion, de l’urgence, adaptée aux médias. Le rapprochement pourtant n’est qu’approximatif car le soin concerne des situations très ordinaires, peu spectaculaires et qui n’appellent pas d’interventions exceptionnelles.

Bien que le sujet du soin semble mettre en avant la souffrance individuelle, il marque moins un changement de la relation de l’individu à l’État qu’il ne désigne la confusion actuelle des niveaux de l’action publique dans les domaines sanitaire, social et médico-social. On y voit clairement l’enchevêtrement des responsabilités et des niveaux d’action qui rendent illisible l’action publique. Quelle est la forme de solidarité adaptée aux nouvelles dépendances ? Elle ne peut plus opposer aide publique et aide privée, professionnels et familles, spécialistes et généralistes, structures collectives et structures individuelles… Comme on l’a vu à propos de l’implication des proches dans l’aide apportée à une personne dépendante, elle est plus efficace en cas de complémentarité de la mobilisation privée et de l’aide publique. L’enchevêtrement d’initiatives et de dispositifs devient cependant presque indéchiffrable. La « solidarité réciproque de proximité27 » implique ainsi auprès des particuliers des initiatives bénévoles, un monde associatif informel ou structuré, des travailleurs indépendants dans les emplois de services, des agents municipaux… Du point de vue du financement, par exemple, la solidarité fait jouer actuellement à la fois les prestations nationales (par l’assurance-maladie et l’assurance vieillesse, les aides au logement…), le département (censé coordonner l’action en gérontologie), les communes (pour l’action sociale de proximité), une allocation spécifique (l’allocation personnalisée d’autonomie, Apa, avec une caisse dédiée, la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, Cnsa), des incitations à l’emploi par des exonérations fiscales, les arbitrages familiaux sur les héritages, les aides en nature entre proches, le bénévolat, le marché des assurances… Peut-on introduire un principe organisateur dans ce maquis ? Veut-on, comme en Allemagne, le calquer sur la couverture sociale liée à l’emploi en parlant de « cinquième risque » ? Veut-on, dans une logique de décentralisation, confier un rôle de chef de file aux conseils généraux en créant une sorte de « département-providence » ? Plus généralement, peut-on attendre du « soin » qu’il permette de dégager une logique d’action collective donnant un sens général à des initiatives fragiles, morcelées et sous-financées, à cheval sur le public et le privé, au croisement des incertitudes territoriales sur les responsabilités des communes et des départements ? Le bras de fer actuel qui oppose le gouvernement aux départements confrontés aux transferts de charges non compensées par l’État, et qui, précisément, porte notamment sur l’allocation personnalisée d’autonomie (191 millions d’euros) et la prestation de compensation du handicap (21, 6 millions d’euros), fait douter de la possibilité de faire du département l’acteur central des politiques sociales autour de la dépendance (le premier poste de l’action sociale départementale est l’aide sociale à l’enfance, qui pourrait s’intégrer à ce même paradigme). L’aspect composite de la prise en charge de la dépendance risque donc plutôt de s’aggraver avec la volonté du gouvernement de trouver des sources de financement du côté des assurances privées et des patrimoines familiaux (avec la piste du recours sur succession qui permet à l’État de récupérer après le décès d’une personne dépendante une partie des sommes engagées pour financer sa prise en charge).

Le débat lancé par Martine Aubry sur « la société du soin mutuel » touche à de nombreuses incertitudes de notre modèle social. Il pointe sans doute, à propos des difficultés de l’État-providence dans le monde postindustriel, davantage de contradictions qu’il n’apporte de solutions. Peut-il donner un fil directeur à des politiques sociales en manque de repères ? Il ne dit rien, à l’heure actuelle, sur la bonne organisation collective permettant de coordonner au mieux les interventions publiques et privées de proximité dans le secteur sanitaire et social. Mais il a le mérite d’attirer l’attention sur les nouvelles dépendances et, par conséquent, sur les défis sociaux qu’elles entraînent, c’est pourquoi on ne peut y voir simplement un « loupé de communication » ou un affichage de « bons sentiments ».