La santé mentale prise dans le langage des droits

Depuis plus d’une trentaine d’années, les droits sont devenus une référence centrale des politiques de santé mentale. Le respect de la personne et de son intégrité, la non-discrimination des patients et l’accès aux services de soins font l’objet de nombreux discours et sont au cœur d’évolutions législatives et réglementaires encadrant les pratiques. La campagne de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour la journée de sensibilisation à la santé mentale en 2023, intitulée en français « Notre santé mentale, nos droits », faisait ainsi de la santé mentale un droit humain fondamental. La mise en avant de cette référence aux droits n’est pas propre à ce champ de l’action publique. Elle y prend une signification particulière au regard de l’histoire de l’encadrement juridique spécifique de ce champ.

Depuis le développement de la médecine mentale et des lois qui se sont développées au xix^e siècle, créant des établissements spécialisés, comme en France la célèbre loi de 1838 sur les asiles d’aliénés, les pratiques de soin en santé mentale sont régulées par deux éléments caractérisant un rapport d’exception au droit ordinaire : le premier est la possibilité de remettre en cause la présomption, issue des lois civiles, de la capacité des personnes à prendre des décisions, à consentir à des soins et à être responsables de leurs actes ; le second est la possibilité légale de recourir à des mesures de contraintes qui restreignent l’exercice de droits au nom d’un soin ou d’une protection. Ces éléments ont été régulièrement remis en cause au nom des droits des personnes concernées. Déjà au milieu du xix^e siècle, les débats entre médecins et juristes étaient vigoureux1. Ils ont été fortement actualisés à partir du début des années 1960 avec le développement de collectifs dénonçant les lois d’exception et promouvant des transformations – communément appelées dans le contexte international « politique de désinstitutionnalisation ». Des psychiatres ont regretté alors que la défense des droits conduise à des excès jugés très préjudiciables pour la vie de personnes ayant besoin de soins2.

Au-delà de cette controverse sans cesse renouvelée, à l’échelle internationale comme dans le contexte français, entre défenseurs des droits et promoteurs de soins, cette mise en avant prépondérante du langage des droits et ce tournant juridique s’accompagnent paradoxalement d’une augmentation considérable du recours à des mesures de contrainte légale. Quelques indicateurs sont significatifs : en France, le nombre de mesures de protection juridique (tutelles, curatelles) est passé de quelques milliers dans les années 1960 à près d’un million aujourd’hui ; le recours aux mesures de soins sans consentement augmente régulièrement depuis les années 1990, avec une accélération de cette tendance depuis la mise en œuvre de la loi du 5 juillet 2011 ; de même, dans un contexte de plus en plus sécuritaire et d’augmentation de la population carcérale, une certaine pénalisation des personnes souffrant de problèmes de santé mentale peut être observée3. Ces évolutions ne sont pas propres au contexte français, des tendances comparables existant dans de nombreux pays européens ou nord-américains notamment. Elles soulignent les effets sociaux paradoxaux de l’essor du langage des droits et invitent à une réflexion sur la portée des idéaux qu’il véhicule et les limites de leur matérialisation.

Une fondamentalisation des droits en santé mentale

Le langage des droits se diffuse d’abord par une référence devenue incontournable aux droits fondamentaux. Cette référence, qui s’est généralisée au niveau du droit international, a des effets souvent sous-estimés, celle-ci pouvant être perçue comme principalement déclaratoire et irénique. À l’instar des conventions et des cours de justice supranationales, comme la Cour européenne des droits de l’homme ou des traités internationaux comme le Protocole facultatif se rapportant à la Convention contre la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains et dégradants (OPCAT) ou la Convention internationale relative aux droits des personnes handicapées (CIDPH), les textes affirmant les droits fondamentaux dans le domaine de la santé mentale se sont continûment développés ces dernières décennies. Depuis les années 1970, les Nations unies et l’OMS publient des rapports dénonçant les nombreuses violations des droits et les discriminations dont sont victimes les personnes atteintes de troubles mentaux. La lutte contre les discriminations et les stigmatisations demeure un enjeu central des initiatives contemporaines prenant en compte une « approche globale de la santé mentale4 ». Tout récemment, en présentant la santé mentale comme « grande cause nationale » pour 2025, le Premier ministre a évoqué la lutte contre la stigmatisation comme premier objectif de cette cause. La mise en avant des droits fondamentaux a des effets institutionnels et pratiques concrets.

Trois exemples permettent d’illustrer cette influence dans le contexte français. La signature par la France de l’OPCAT a conduit à la création du Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL) comme « mécanisme national de prévention » dont les effets dans la régulation des établissements et services de santé mentale ont été nombreux5. Les visites du CGLPL ont conduit à apporter une attention aux effets du soin sur un certain nombre de libertés (usage du téléphone, mise en pyjama obligatoire, pratiques d’isolement et de contention, etc.) et ont pu impulser des évolutions législatives comme la mise en place d’un contrôle plus important du recours à l’isolement et à la contention dans les établissements psychiatriques6.

La référence aux droits fondamentaux a des effets institutionnels indéniables mais demeure lointaine pour les personnes concernées.

Un autre exemple significatif est celui des questions prioritaires de constitutionnalité qui ont été instaurées par une révision constitutionnelle en 2008. Cette disposition juridique a été saisie dans la foulée par une organisation défendant les droits des usages de la psychiatrie pour une question relative à la constitutionnalité des dispositions du Code de la santé publique relatives à l’hospitalisation sans consentement. Le Conseil constitutionnel a déclaré inconstitutionnelles ces dispositions, considérant que les atteintes portées à « la liberté d’aller et venir et [au] respect de la vie privée, protégés par les articles 2 et 4 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789 » n’étaient pas suffisamment contrôlées. Cette décision a conduit le législateur à introduire quelques mois plus tard, en juillet 2011, le contrôle judiciaire systématique des soins sans consentement, ensuite élargi aux mesures d’isolement et de contention. Cette judiciarisation fait l’objet d’un certain nombre de réserves : la dimension systématique de leur intervention et leur refus d’apprécier sur le fond la prise en compte du consentement des personnes implique que cet office soit très procédural et loin des patients/justiciables7.

Un dernier exemple est relatif aux évolutions législatives concernant le droit des majeurs protégés. Le droit de voter des personnes en mesure de tutelle a été instauré en 2019 sous l’influence du droit international. L’importance symbolique de cette disposition est reconnue en même temps que l’insuffisance des mesures d’accompagnement qui permettraient de rendre ce droit plus effectif8. La référence aux droits fondamentaux a donc des effets institutionnels indéniables mais demeure lointaine pour les personnes concernées par des problèmes de santé mentale.

Démocratisation de la gouvernance et injonction à la participation

La réduction de cette distance est l’un des enjeux du mouvement de démocratisation des établissements et services de santé, d’une plus grande reconnaissance des savoirs des personnes accompagnées et de la mise en avant de l’idéal d’une société plus inclusive. S’inscrivant dans les évolutions du rapport entre l’administration et les administrés et la mise en avant des droits des usagers (droit à l’information, accès aux droits-créances, droit à un service de qualité…), ce processus s’est institué de manière législative en France dans les domaines sanitaires, sociaux et médico-sociaux au début des années 2000 et a été conforté dans les années 20109. Il a conduit à l’émergence de dispositifs ayant pour objectif de favoriser l’expression du point de vue des usagers et leur accès au droit au sein des établissements sanitaires et médico-sociaux (conseils de la vie sociale, commissions des usagers, « cellules qualité » chargées de recueillir le point de vue des usagers et d’organiser le recueil et le traitement de leurs réclamations). Il a conduit également au développement de plusieurs centaines de groupes d’entraide mutuelle (GEM). La mise en avant des droits des patients et des usagers, et la reconnaissance des savoirs issus de l’expérience du soin ont eu des effets sur les pratiques cliniques. Les relations de pair-aidance sont valorisées ; les expériences de rétablissement sont mises en avant ; la prise en compte de patients-experts dans les recommandations cliniques se développe. Les limites de la mise en avant des personnes usagères dans la gouvernance du champ de la santé mentale sont aussi de plus en plus identifiées et apparaissent comme particulièrement prégnantes. Les mécanismes de disqualification, de « potichisation » et de relégation des personnes impliquées dans des collectifs en raison de leurs savoirs d’expérience ont été documentés10. La crise de la Covid, au cours de laquelle les droits des usagers de la psychiatrie ont été particulièrement restreints, a également montré les limites de ce mouvement de démocratie en santé11.

L’essor de la référence aux droits dans la relation de soins se traduit également par une certaine juridicisation du champ de la santé mentale. Cette juridicisation, qu’on peut définir comme une plus grande explicitation formelle de la règle juridique dans l’encadrement des pratiques et des comportements, est renforcée par la référence aux droits des personnes, au recueil de leur consentement et à sa formalisation. Ce souci d’explicitation formelle de l’expression des patients s’est traduit par le développement de nouveaux outils d’anticipation, comme la personne de confiance, les mandats de protection future ou les directives anticipées qui sont utilisées de manière expérimentale dans des situations de soin sans consentement. Ces outils, qui suscitent parfois beaucoup d’attentes, développent une exigence normative d’anticipation supposant des compétences de rationalité instrumentale forte. Ils apparaissent aujourd’hui encore peu accessibles aux publics les moins dotés en capital culturel. Cette juridicisation s’est en outre traduite par une prolifération réglementaire des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux prenant des formes diverses (recommandations, contrôles, certifications et protocolisation des pratiques) et par la mise en place de services « qualité » au sein des services et établissements. À rebours de l’objectif de favoriser un meilleur contrôle des pratiques, limiter les dérives et lutter notamment contre les risques de maltraitance, cette juridicisation peut être appréhendée comme un processus de managérialisation qui affaiblit la dimension humaine de la relation de soin et d’accompagnement au profit de la conformité avec les procédures institutionnelles. Des démarches de recherche participative ont souligné combien la relation de soin pouvait être vécue comme infantilisante, voire déshumanisante12. Là encore, le champ de la santé mentale est particulièrement exposé à des pratiques qui, au nom des droits, conduisent à une forme de contrôle accru des comportements et de perte de sens de la relation de soin et d’accompagnement13.

Justice et santé mentale

L’évolution de la place des instances judiciaires dans le contrôle des interventions justifiées par la santé mentale des personnes constitue un quatrième enjeu. Cette évolution s’inscrit dans une histoire des liens entre justice et santé mentale. Les modalités de contrôle ou de contestation des pratiques connaissent des processus différenciés de judiciarisation. On l’a vu, l’introduction du juge des libertés et de la détention, et son élargissement aux mesures d’isolement et de contention, a indéniablement élargi le rôle des juges judiciaires dans le contexte français. Inversement, la protection juridique des majeurs fait plutôt l’objet d’une certaine déjudiciarisation, le succès du dispositif étant appréhendé comme une forme de dérive par le législateur. Le langage des droits a des effets différenciés non seulement sur les juridictions civiles, mais aussi et surtout sur les juridictions pénales. La réflexion sur la pénalisation des personnes ayant des troubles de santé mentale s’est fortement développée depuis une trentaine d’années, parallèlement à l’augmentation du nombre de personnes souffrant de ces troubles dans les établissements pénitentiaires. Au niveau international, une réflexion sur la fonction thérapeutique du droit et des instances judiciaires s’est développée, visant à adapter les principes de justice et les procédures juridiques établies. Ce courant a conduit, principalement dans le contexte anglo-saxon, à différentes évolutions judiciaires comme le développement de tribunaux de santé mentale (TSM). Ces dispositifs présument que certaines infractions sont davantage symptomatiques d’un problème de santé mentale que de criminalité, nécessitant une solution de remplacement à la sanction carcérale par la mise en place d’un meilleur accès à des traitements. Leur développement est controversé en ce qu’ils participent à une conception fortement médicalisée de la santé mentale et à une forme de déresponsabilisation des personnes confrontées à la justice pénale. Dans le contexte français, quelques expérimentations se mettent aujourd’hui en place. Celles-ci ont pu nourrir le débat sur l’irresponsabilité pénale qui a rebondi à la suite de l’affaire Sarah Halimi, dont le meurtrier a été considéré pénalement irresponsable et a été hospitalisé d’office en psychiatrie. En réaction, le législateur a adopté la loi du 24 janvier 2022 qui réduit le périmètre de cette irresponsabilité en écartant les cas où une consommation de substances psychoactives a contribué à l’absence de discernement. Les évolutions de la place du juge soulignent ainsi les difficultés du langage des droits à s’immiscer dans les situations où les difficultés de santé mentale se manifestent.

L’essor du langage des droits dans le champ de la santé mentale a des effets importants sur les évolutions législatives, l’organisation des établissements et des services, sur les relations de soin, sur la reconnaissance de l’expérience vécue ou encore sur les instances de contrôle et de régulation des pratiques. Il s’accompagne aussi d’effets sociaux paradoxaux qui peuvent s’expliquer par l’encouragement à un certain réflexe procédural visant tout autant à protéger le corps social que les personnes ayant des problèmes de santé mentale. Face à cette difficulté, l’enjeu semble bien d’approfondir la source politique et morale du langage des droits14. Dans cette perspective, un travail d’actualisation de l’idéal des droits humains à partir des expériences de problèmes de santé mentale demeure plus que jamais nécessaire.

• 1. Voir Robert Castel, L’Ordre psychiatrique. L’âge d’or de l’aliénisme, Paris, Éditions de Minuit, 1976.
• 2. Voir Darold A. Treffert, “Dying with their rights on”, American Journal of Psychiatry, vol. 130, n^o 9, 1973, p. 1041.
• 3. Voir Thomas Fovet et Camille Lancelevée, La Prison pour asile ?, Paris, Éditions de la Maison des sciences de l’homme, 2024.
• 4. Neeraj Gill et Norman Sartorius (sous la dir. de), Mental Health and Human Rights: The Challenges of the United Nations Convention on the Rights of Persons with Disabilities to Mental Health Care, Cham, Springer, 2024. De manière symptomatique, il est intéressant de souligner que la définition de ces discriminations évolue dans les textes onusiens. Ainsi, la CIDPH, adoptée en 2006, considère comme une discrimination les restrictions dans l’exercice des droits motivées par des raisons de santé mentale alors que les « Principes pour la protection des personnes atteintes de maladie mentale et pour l’amélioration des soins en santé mentale », adoptés en 1991, autorisent ces restrictions en « dernier recours ». Voir aussi B. Eyraud, Julie Minoc et Cécile Hanon (sous la dir. de), Choisir et agir pour autrui. Controverses autour de la convention de l’ONU relative aux droits des personnes handicapées, Arcueil, Doin, coll. « Polémiques », 2018.
• 5. L’élargissement de la compétence du CGLPL à d’autres lieux où se pratiquent des enfermements ou des contentions (comme certains services d’établissements accueillant des personnes âgées – les EHPAD – ou en situation de handicap…) continue à faire débat.
• 6. Voir Contrôleur général des lieux de privation de liberté, Soins sans consentement et droits fondamentaux, Paris, Dalloz, 2020 ; Paul Véron, « Le contrôle des mesures d’isolement et de contention par le juge des libertés et de la détention : vertus et limites », Revue Justice Actualités, n^o 27, janvier 2022, p. 77-82.
• 7. Voir Benoît Eyraud, Anouk Lainé, Rindala El Ayoubi et Anne Parriaud, « L’adaptation sociétale à la reconnaissance de droits humains fondamentaux : l’exemple du contrôle judiciaire systémique des soins sans consentement », Revue française d’éthique appliquée, vol. 13, n^o 2, 2022, p. 117-129.
• 8. Voir Cyril Desjeux, Vote et handicaps. Vers une éthique de la vulnérabilité. Pour aller au-delà de l’inclusion, Fontaine, Presses universitaires de Grenoble, 2020.
• 9. La démocratie en santé s’est structurée autour de l’impulsion de trois lois : la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale ; la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ; et la loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Elle a été prolongée à la suite du rapport présenté par Claire Compagnon et Véronique Ghadi, Pour l’an II de la démocratie sanitaire, Paris, Ministère des Affaires sociales et de la Santé, 14 février 2014.
• 10. Voir Erwan Autès, « La démocratie sanitaire à l’épreuve de la psychiatrie : comment “faire une place” à un “usager” dans un réseau de professionnels en santé mentale ? » [en ligne], Anthropologie et santé, n° 8, 2014.
• 11. Voir Didier Fassin, Nicolas Henckes, Raphaël Kempf, Justine Lacroix, Nicolas Léger, Jean-Claude Monod, Florence Padovani, Jean-Yves Pranchère, Livia Velpry, Pierre A. Vidal-Naquet et Laurent Vogel, « La démocratie à l’épreuve de l’épidémie », Esprit, octobre 2020, p. 81-106.
• 12. Voir Démarche Capdroits, Livret scientifique et citoyen. L’Autonomie de vie comme droit humain. Une contribution aux débats sur les conditions personnelles, interpersonnelles et institutionnelles de l’autonomie [en ligne], Capdroits, 2022.
• 13. Voir Mathieu Bellahsen, La Santé mentale. Vers un bonheur sous contrôle, Paris, La Fabrique, 2014.
• 14. Voir B. Eyraud Benoît, Reconnaître la capacité juridique comme droit humain. Une sociologie affirmative, Paris, ENS Éditions, à paraître en 2025.