L’irrésistible ascension des « états limites »

Après quelques balbutiements dans les années 1940 aux États-Unis, puis de plus en plus à partir des années 1950 et 1960, le phénomène s’internationalisant dans les années 1970, un nouveau tableau clinique s’est imposé dans le paysage de la psychanalyse, puis de la psychiatrie. Pour les adolescents et les jeunes adultes, en particulier filles et jeunes femmes, il a aujourd’hui pris les proportions d’un grave problème de santé publique. Dans ces brèves notes, je voudrais indiquer les raisons historiques et sociales, mais aussi internes au champ « psy », qui ont abouti à cet état de choses. Il me semble en effet révélateur d’une évolution de l’individualisme contemporain qui nous a rendus tous sensibles à la question du contrôle des émotions – ou, plus précisément, du contrôle social des émotions, et du contrôle corrélatif des émotions sociales. Je ne fournirai pas d’appareil scientifique à l’appui de mes dires – ce ne sont pour le moment que des hypothèses, dans le cadre d’un travail en cours.

Un nouveau tableau

En quoi consiste ce nouveau tableau, celui du « trouble de la personnalité borderline » ou encore des « états limites » ? Il combine un sentiment de « vide » anxieux et dépressif, mais qui ne paraît pas réactionnel à une situation, ni lié à un deuil ; des modalités violentes et douloureuses d’attachement, avec une alternance frappante entre la terreur de l’abandon et des énamorations chaotiques ; toute une série de passages à l’acte, notamment suicidaires, mais aussi d’addiction, les scarifications adolescentes en étant l’illustration paradigmatique ; avec cela, certains phénomènes délirants ou hallucinatoires, toujours transitoires ; et, le plus étonnant de tout, une étonnante « adaptation », qui fait que les patients conservent souvent une vie extérieurement normale et connaissent parfois d’étonnants succès.

Si les psychotropes peuvent aider, il n’existe pas de traitement pharmacologique standardisé. En revanche, le suivi psychothérapeutique est de rigueur. Ce dernier présente deux caractéristiques. La première, c’est qu’il est fréquent que les patients y traversent des phases d’aggravation spectaculaire avant de se porter éventuellement mieux, quel que soit le style de psychothérapie (psychanalytique, cognitive ou comportementale). La seconde, c’est que la « méditation de pleine conscience » y est devenue, depuis les années 1980, quasi indispensable, ainsi qu’un certain nombre de procédés de la thérapie de groupe. Le trouble de la personnalité borderline se décline enfin en deux grandes versions : une première, triste, renfermée ou « schizoïde », et une seconde, plus impulsive, frisant la psychopathie. Girl, interrupted (Une vie volée), le film de James Mangold de 1999, inspiré de l’autobiographie de Susanna Kaysen, diagnostiquée borderline en 1967, tourne autour de ce contraste : Angelina Jolie y joue Lisa, la sociopathe perverse, et Winona Ryder Susanna, la déprimée suicidaire. Qu’on se rassure, le film finit plutôt bien (Angelina Jolie est oscarisée) et c’est aussi le cas dans la réalité. Car les épidémiologues, vrais juges de paix d’une foule de disputes picrocholines en santé mentale, nous assurent que (sauf suicides, malheureusement fréquents !) l’état de ces patients s’améliore, y compris pas, peu ou « mal » traités (c’est-à-dire traités par les concurrents sur un marché désormais gigantesque de thérapies en tous genres).

Une loupe grossissante

La littérature sur les états limites est colossale. Sous certains rapports, elle n’est guère originale. On y observe, comme partout dans la World Psychiatry, une entreprise méthodique de naturalisation, qui repose moins sur les effets des psychotropes que sur la génétique. Dans le même temps, le trouble borderline, qui a suscité d’intenses recherches en psychothérapie, offre un parfait terrain de jeu à la « psychoéducation », tant des patients que de leurs familles. L’équilibre y est parfois délicat à négocier entre les saynètes pédagogiques des manuels de self-help où des parents bienveillants, soucieux et surtout dociles aux instructions bienveillantes des experts, se mobilisent autour d’une adolescente « difficile », et les revues scientifiques qu’on leur donne à lire, qui assoient la nature biologique du trouble sur le constat que lesdits parents sont, d’après les statistiques, eux-mêmes sévèrement atteints, quand ils ne sont pas impliqués dans les traumatismes précoces de leurs enfants.

En revanche, pour qui chausse les lunettes de l’historien et du sociologue et s’intéresse aux « idées sociales » sur l’identité personnelle, aux mutations de l’individu dans la modernité, aux normes qu’elles invoquent ou qu’elles promeuvent, la même littérature médico-psychologique est fascinante. C’est une loupe grossissante qui révèle les attentes qui président aujourd’hui au « retour à la normale » ou encore à la « créativité » personnelle exigible de ces jeunes gens. Bien plus, l’histoire des « états limites », de leurs débuts controversés (est-ce vraiment une pathologie sui generis ?), des polémiques auxquelles ils ont donné lieu, ainsi que de leur diffusion et de leur interprétation morale et politique (car, de Christopher Lasch à Richard Sennett et Anthony Giddens, sans oublier leurs épigones, ils figurent en bonne place dans des diagnostics culturels pessimistes) peut se déchiffrer « à la Elias » : elle fournit la « psychogenèse » de la « sociogenèse » du processus de civilisation depuis les années 1960-19801. C’est là (telle est mon hypothèse principale) son intérêt. Déjà, en effet, les théories des borderlines impliquent toutes des prises de position sur les idéaux collectifs et les crises du processus d’individualisation dans nos sociétés ; au point qu’il n’y a tout simplement aucune conception consistante de ces pathologies qui ne mette à nu les « idées sociales » de leurs promoteurs – et comment ces idées imprègnent leur clinique, leurs procédés d’objectivation de ces maladies de « l’identité » personnelle, leurs convictions thérapeutiques, etc.

Quelques jalons

Je me contenterai (sans viser à l’exhaustivité) de quelques jalons. Les états limites s’imposent dans le paysage psychiatrique et psychanalytique (c’est la même chose à l’époque) dans les années 1950-1960, au titre des « patients difficiles » : pas les névrosés « viennois », au moi solide et que traversent divers conflits, mais des patients de plus en plus nombreux, à l’identité « diffuse », chez qui la distinction du moi et de ses objets, et donc l’intégration des affects et le contrôle de l’agir, sont déficientes. Après avoir nié (en vain) leur spécificité, l’establishment a tenté de contester les altérations non orthodoxes du cadre de leur prise en charge : incompatible avec la forte asymétrie médecin/malade en vigueur et, surtout, impliquant qu’on donne une valeur centrale aux réactions émotionnelles du thérapeute dans la cure (c’est-à-dire à son « contre-transfert »). C’était dû, pour une part, à un décalage générationnel : il y avait de plus en plus de psychiatres-psychanalystes (tous hommes) et donc le pool des patients possibles (ou solvables) s’élargissait très au-delà des névrosés classiques. Et comme les difficultés de la cure type commençaient à devenir sensibles à une masse croissante de praticiens, lesquels ne s’y attendaient guère, la catégorie en expansion des « patients difficiles » s’avérait bien utile.

Michael Balint (l’élève de Sándor Ferenczi, qu’il réhabilite prudemment contre Freud), Donald W. Winnicott (et avec lui Margaret Little, Marion Milner, Masud Khan) et Wilfred R. Bion transforment peu à peu la psychanalyse en l’éloignant de l’orthodoxie « annafreudienne » – au point qu’on peut affirmer que la psychanalyse aujourd’hui vivante (hors lacanisme) descend peu ou prou de leur approche des états limites. En France, André Green en est l’héritier. Même le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-III) de 1980, souvent décrit comme l’acte de décès de la psychanalyse en psychiatrie, fut obligé de faire une place aux états limites – et d’y laisser donc subsister une vision psychodynamique de la souffrance mentale que les décennies suivantes n’auront de cesse de résorber. De fait, les récits de vie comme les péripéties des thérapies y ont un fort air de famille. L’implication des psychanalystes y est saisissante et débureaucratise une doctrine que son scientisme béat et sa freudolâtrie ridiculisaient. Mais, dès ces années, la texture morale du syndrome, avec ce qu’il engage de l’identité du « moi » (désormais plus « narcissique » qu’« œdipien », selon une formule qui fit florès), résonne loin des divans. Un dialogue se noue entre cliniciens (Heinz Kohut, Otto Kernberg) et moralistes critiques de la modernité (Lasch au premier chef). C’est la pathologie sociale, dit-on, qui tend à susciter la psychique et s’en nourrit en retour. Pour les uns, c’est la faute au déclin de l’individualisme vigoureux d’autrefois ; pour les autres, depuis les années 1990, c’est l’effet délétère du néolibéralisme sur le sujet.

Avec l’essor d’une médecine mentale de plus en plus positiviste, travaillée par les considérations coûts/bénéfices, donc l’impératif de réadaptation rapide, et qui puise plus aux neurosciences qu’à la clinique de la parole, le caractère intraitable des borderlines lance un grave défi. Depuis la fin des années 2000, on observe plusieurs évolutions intéressantes. Comme on n’a pas pu totalement liquider les descriptions psychodynamiques des états limites, on les a intégrées ; mais en leur ôtant leur statut explicatif : désormais, ce sont juste des critères descriptifs. Et la visée thérapeutique s’est affinée autour d’un objectif sociocomportemental précis : puisque les borderlines sont un cas type de dysrégulation des émotions, régulez-les donc et votre fille guérira. Parmi les stratégies en vogue, on assiste donc à une « dé-mentalisation » délibérée du trouble, via le contrôle corporel des affects dont la mindfulness (« acceptation et pleine conscience ») est l’instrument de choix. Soit l’inverse, on le voit, de la quête néo-psychanalytique de « mentalisation » (Peter Fonagy), pour faire émerger un moi enfin organisé là où il était inchoatif, et qui reste une option thérapeutique aujourd’hui très vivante. La « gestion des conflits » est également désintériorisée et régulée par l’acquisition de « compétences sociales douces » (soft social skills) testées au sein de groupes spécifiques. Ancienne borderline, Marsha Linehan s’est ainsi faite l’apôtre de la thérapie « comportementale dialectique », toujours une référence dans le domaine, qui intègre ces différentes dimensions.

On n’en sait guère plus. L’impression que les états limites s’estompent avec l’âge et ne posent un problème de santé publique que chez les jeunes (femmes) n’a pas peu contribué à faire oublier les études psychanalytiques initiales, qui suivaient les patients sur de très longues périodes. En un sens, donc, la plupart des traitements « finissent par marcher », s’ils sont administrés avec engagement, empathie et pertinence. Mais disant cela, dit-on quelque chose ?

Les sociétés de l’informalisation

J’ai fait allusion à Norbert Elias et à l’idée selon laquelle le psychisme des individus se transforme à mesure que se transforment les sociétés, que les chaînes d’interdépendance s’y allongent, que la division du travail s’accélère, que les institutions différenciantes et intégratrices (juridico-politiques, culturelles, etc.) se multiplient et s’articulent toujours davantage. Appliquée aux borderlines, son approche pourrait s’avérer très fructueuse. Qu’est-ce qui court en effet sous les fils variés énumérés plus haut ? Ceci peut-être que nous sommes passés des sociétés de la formalisation (décrites par Elias) à des sociétés de l’informalisation (Elias, Cas Wouters, Michael Dunning) – des sociétés où l’autocontrainte attendue est désormais celle du relâchement contrôlé du contrôle. Elle accompagne l’approfondissement de la démocratisation fonctionnelle, donc une plus grande horizontalité-égalité dans les rapports au travail, en famille et entre les sexes.

Si la névrose de contrainte était la pathologie type des sociétés de la formalisation, les états limites seraient celle des sociétés de l’informalisation.

Dans ce cadre, loin d’observer un déclin du surmoi (ou de la règle sociale), on assiste plutôt à son invisibilisation et, corrélativement, à un degré croissant de contrainte, portant non seulement sur les comportements, mais aussi sur la façon dont ils sont gérés émotionnellement. Le relâchement contrôlé du contrôle, dans les sociétés de l’informalisation (celles que Cas Wouters et Michael Dunning ont décrites à partir des années 1970, au moment où les borderlines se mondialisent), porte donc électivement sur les émotions sociales. Il en ressort de nouvelles possibilités pathologiques : des défauts invalidants de ladite régulation des émotions là où, par exemple, avec les industries de service, la personne psychologique comme « capital » individuel dans mille métiers de la relation (notamment féminins) devient l’objet d’attentes normatives et de pressions matérielles intenses. Se mettre trop en avant ou trop en retrait, surinvestir une relation (amoureuse, professionnelle), mal tolérer sa fragilité inhérente, etc., autant de carences dont les borderlines sont la caricature morbide et naturalisée. En un mot, si la névrose de contrainte était la pathologie type des sociétés de la formalisation, les états limites seraient celle des sociétés de l’informalisation.

Les états limites ont été baptisés ainsi parce qu’ils étaient à la limite de la névrose et de la psychose, mais ni l’une ni l’autre. Or, quand Freud décrit la névrose, il insiste sur ceci qu’elle n’est jamais que l’exagération de traits normaux, voire normatifs de la vie sociale (et du « malaise dans la culture »). Je suis frappé de ceci qu’avec les états limites, une chose a disparu des débats : la limite entre ces états et la normalité. Et si les traits pathologiques des borderlines, leur instabilité, l’incapacité à « faire des deuils » (qui les rapproche parfois d’états quasi maniaques) n’étaient que l’exagération de traits attendus dans la vie sociale informalisée ? Quelque chose qui puisse donc s’y changer en une ressource ? On aurait là l’explication de leur (étrange) adaptabilité, de leurs (relatifs) succès. Car, pour reprendre l’expression de Sennett, ils sont si admirablement vides et flexibles qu’ils seraient, s’ils n’en étaient pas malades, les agents parfaits du « travail sans qualités » (sans fidélité exigible, sans projet à long terme, au contenu révisable à l’infini). Mais tout cela mériterait plus ample analyse.

• 1. Sur Norbert Elias, voir Pierre-Henri Castel, « L’histoire, oubli de l’inconscient ? », Esprit, mai 2022.