Pédopsychiatrie et changement social

Comment va la psychiatrie aujourd’hui ?

La psychiatrie, en particulier celle de l’enfant et de l’adolescent, est dans un état désastreux, notamment en raison d’une pénurie de soignants qui va en s’aggravant. Le travail devient très difficile parce qu’il y a beaucoup plus de demande que d’offre. Quelques endroits sont préservés, mais de nombreux centres médico-psychologiques (CMP) fonctionnent sans psychiatre.

Ça n’est pas nouveau, des alertes avaient été lancées et les pouvoirs publics en avaient pris conscience avant l’épidémie de Covid. Mais, curieusement, ils ont pour réaction de jouer au pompier pyromane. Avec des positions scientistes, par exemple en se focalisant sur les troubles neurodéveloppementaux, avec des réactions antipsychanalytiques primaires, avec un manque de pragmatisme en voulant que la clinique soit simple alors que ce n’est pas la réalité. Ainsi, ils mettent en place des centres experts qui proposent des diagnostics à l’aide de technologies sophistiquées, mais il n’y a personne pour les mettre en pratique et s’occuper des enfants. Face à cela, nous (Société française de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et disciplines associées, SFPEADA) essayons de mener, sur le moyen terme1, des recherches pour comprendre ce que la société attend de la pédopsychiatrie. Depuis quelques mois, la pédopsychiatrie doit en outre s’occuper des jeunes de 16 à 18 ans – à moyens constants bien sûr. Plus généralement, on est face à un vrai paradoxe où l’on nous dit : « Vous faites n’importe quoi, mais on a davantage besoin de vous. »

Comment expliquer la crise des vocations ?

En France, il y a environ dix mille psychiatres d’adultes, mais on ne sait pas combien il y a de psychiatres d’enfants. Le Conseil de l’ordre en compte six cents, en excluant les collègues qui se sont inscrits comme psychiatres d’adultes mais qui exercent de fait comme pédopsychiatres. La Cour des comptes en compte près de deux mille, parce qu’elle prend en considération tous les médecins en CMP (même s’ils ne sont pas pédopsychiatres). En fait, on ne sait pas : mille est sûrement une estimation raisonnable. Mais la moyenne d’âge est supérieure à 60 ans et le nombre de pédopsychiatres inscrits au Conseil de l’ordre a sensiblement diminué au cours des dix ou quinze dernières années.

Alors, pourquoi ? D’abord, la pédopsychiatrie est particulièrement peu lucrative en exercice libéral : une consultation de pédopsychiatrie en France coûte un peu moins de cinquante euros (en Belgique, une consultation longue est remboursée environ deux cents euros). Ensuite, dans un contexte où la médecine glorifie la technoscience, la spécialité a longtemps été vue avec scepticisme par les étudiants : « Ah, vous êtes pédopsy, vous jouez aux Playmobil avec les enfants… » Dans le même ordre d’idée, c’est une discipline où les recherches sont difficiles à mener et les publications dans de grandes revues assez rares, les doyens ont donc trop souvent considéré que nommer un professeur de pédopsychiatrie n’était pas très pertinent, le professeur de psychiatrie d’adultes pouvant faire le job (ce qui n’est pas le cas bien sûr, les cours de pédiatrie sont bien assurés par des pédiatres).

La bonne nouvelle, c’est que ça change. Depuis le Covid, le gouvernement a financé des postes hospitalo-universitaires fléchés pour la pédopsychiatrie. Par ailleurs, une jeune génération d’internes choisit désormais cette discipline parce qu’elle est complexe, parce que la place de la relation médecin-malade y est importante et qu’elle vient en aide à des jeunes en grande souffrance. La bonne nouvelle aussi, c’est que face à l’urgence de la situation, il y a une prise de conscience du fait que la discipline doit bouger. Par exemple, la psychothérapie ne pourra pas rester le cœur du métier de pédopsychiatre, d’autres le font aussi bien que nous, à moindre coût. Le pédopsychiatre peut garder un temps de psychothérapie par semaine, pour retrouver le temps long de la prise en charge et la profondeur de la clinique, mais le reste du temps, il gère des équipes, fait des diagnostics, oriente et évalue les prises en charge. C’est d’ailleurs ce qui se passe dans d’autres pays.

Vous avez évoqué une demande en hausse. Est-ce que vous pourriez préciser cette situation en matière de prévalence ?

Il faut être prudent avec la prévalence des pathologies psychiatriques. Les études épidémiologiques qui comptent 10-20 % de personnes déprimées, cela ne signifie pas grand-chose car on mélange des situations mineures avec d’autres qui sont gravissimes et conduisent au suicide.

L’épidémiologie psychiatrique n’est pas tant intéressante pour donner des valeurs absolues que pour donner des valeurs relatives, c’est-à-dire pour identifier des évolutions. Par ailleurs, il existe quand même des indicateurs forts, faciles à mesurer et très pertinents, comme les morts par suicide et les arrivées aux urgences pour tentative de suicide. Alors voyons cela de plus près. En France, le suicide a baissé de façon substantielle dans les trente dernières années, y compris chez les jeunes. C’est vrai dans tous les pays de l’OCDE, sauf aux États-Unis. Chez les garçons, enfants et adolescents, il y avait huit cent cinquante suicides par an dans les années 1980 ; aujourd’hui, il y en a entre deux cent cinquante et trois cents. Cependant, quand on regarde de plus près, chez les adolescents et jeunes adultes uniquement, la tendance s’inverse depuis 2017, doucement chez les garçons et plus fortement chez les filles. Le Covid n’a fait qu’amplifier un phénomène qui existait déjà. En ce qui concerne les tentatives de suicide, le même phénomène est observé chez les filles, mais avec une diminution plus lente et une augmentation assez fulgurante à partir de 2017-2018.

Si l’on regarde maintenant les plaintes anxiodépressives autorapportées (à l’aide de questionnaires posés lors d’enquêtes téléphoniques), les chiffres montrent au contraire une augmentation uniforme, quels que soient les âges, dans les dernières décennies et en particulier chez les jeunes. Donc moins de suicides, moins de tentatives de suicides, sauf chez les jeunes depuis 2017, et davantage de plaintes anxiodépressives.

N’est-ce pas aussi que la société nous autorise à formuler un mal-être plus facilement, en promouvant le développement personnel et l’expression des émotions ?

Quand on parle de la société, on est obligé de parler de sociologie, et bien sûr ce n’est pas mon métier. Donc j’avance avec prudence, mais je constate avec d’autres que nous sommes dans un moment « victimaire ». De ce fait, non seulement l’individu contemporain est autorisé d’exprimer sa souffrance (ce qui est bien), mais en plus, cela donne une certaine importance sociale. Cela peut expliquer certaines statistiques, mais pas les différences d’évolution entre les filles et les garçons et entre les tranches d’âge, tellement ce que l’on observe est spectaculaire.

Bien sûr, la Covid a aggravé les choses. Disons les choses clairement, on a protégé les vieux aux dépens des jeunes, qui n’allaient plus à l’école, à un moment où ils construisent leur socialisation. Bien sûr également, les réseaux sociaux n’ont pas que des bons côtés, de nouvelles formes de harcèlement y apparaissent, qui ont plus tendance à toucher les filles pour des raisons complexes (importance plus grande de l’image que l’on donne de soi, modalités de socialisation potentiellement différentes). Enfin, #MeToo a convaincu de nombreuses jeunes femmes que la sexualité avec les hommes, ce n’est pas « cool ». Aujourd’hui, pour une jeune femme, la sexualité relève de l’injonction paradoxale : d’un côté elle se révèle à moi, j’ai un désir sexuel, je souhaite avoir une sexualité et le plus souvent c’est avec un homme que je le souhaite ; d’un autre côté l’homme est dangereux par sa sexualité. Ce n’est pas facile d’être une jeune femme aujourd’hui, parce qu’il y a une prise de conscience des inégalités de genre dans la société. Il y a vingt ans, ces inégalités étaient intériorisées : c’était « normal ». Aujourd’hui, ça ne l’est plus et il faut que ça change, mais ce moment de transition n’est pas bien géré socialement. Nous restons aveugles au caractère « systémique » du problème : si nous voulons changer, il faut en prendre conscience ! On le voit à l’occasion du procès des viols de Mazan. Tout le monde en parle, et y compris parmi certains collègues j’entends : « Mais on n’est pas tous des violeurs ! » Non bien sûr, pas factuellement, mais si, bien sûr, quelque part en nous. Souvenez-vous de certains vieux James Bond avec Sean Connery. Il drague approximativement, il met des claques, il embrasse, et la fille est contente… On est conditionné par ces stéréotypes depuis des années. Certes, on sait que ce n’est pas bien, alors on le refoule tant bien que mal, mais le fantasme est là et les femmes le voient maintenant.

Quels sont les troubles spécifiques qu’on observe chez les adolescents et les jeunes adultes ?

Les sociétés bougent, les contours des troubles bougent également, c’est quelque chose qu’il faut accepter. Si on prend les troubles du spectre autistiques, les définitions changent tous les dix ans : on est passé de la schizophrénie infantile à la psychose infantile, puis à l’autisme de Kanner, au syndrome d’Asperger, puis aux troubles envahissant du développement et maintenant aux troubles du spectre de l’autisme, qui sont considérés comme des troubles neurodéveloppementaux. Cela ne simplifie pas la tâche des chercheurs qui changent régulièrement d’objet d’étude, mais cela sème beaucoup de confusion aussi et surtout chez les parents qui cherchent des mots à mettre sur ce qui se passe chez leur enfant et qui voient que tout change.

À propos de l’autisme toujours, on a observé une augmentation importante de sa prévalence dans les dernières décennies. Cela est dû avant tout au changement de définition, mais peut-être pas seulement. En effet, on peut faire l’hypothèse que les réseaux sociaux ont fortement élevé le niveau d’exigence en cognition sociale chez les jeunes. Quand vous envoyez sans arrêt des messages, vous vous demandez comment les autres vont les recevoir. Comme on dit, « les paroles s’envolent, les écrits restent ». Cela conduit à stimuler vos cognitions sociales, notamment votre théorie de l’esprit (théorie de ce que l’autre pense). Globalement, c’est une bonne chose : les jeunes font attention à autrui, plus que les générations précédentes. Mais localement, cela peut poser problème si vous avez à la base un déficit de cognitions sociales : vous n’êtes pas capable de monter en gamme à ce point et vous vous trouvez en difficulté alors que, quelques années auparavant, rien n’aurait été remarqué.

Pour l’hyperactivité (TDAH pour trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité), c’est le niveau d’exigence sociale d’autocontrôle qui est devenu beaucoup plus fort qu’avant. L’impulsivité, le fait de ne pas se contrôler, est devenue inacceptable. Là aussi, ça n’est pas forcément une mauvaise chose, mais cela a pour conséquence que dès qu’un enfant est un peu impulsif et hyperactif, il reçoit plus facilement qu’avant un diagnostic de TDAH avec un risque de prescription de médicaments. Il faut peut-être rappeler ici qu’aux États-Unis, 10 % des garçons de 10 ans sont sous médication psychostimulante dans le cadre d’un TDAH…

Vous expliquez que la pratique médicale est une réponse à une plainte, éventuellement par procuration dans le cas de jeunes enfants2 : comment est-ce que, en tant que praticien, vous distinguez une difficulté réelle et une injonction sociale illégitime ?

C’est le cœur du métier, en particulier avec les enfants ! Tout réside dans l’entretien clinique qui va éclairer au mieux la nature de la plainte et nous avons du mal à le faire comprendre aux autorités de santé, qui ont l’habitude qu’en médecine les choses soient carrées, avec des diagnostics et des traitements qui en découlent. Cela conduit parfois à des situations touchantes. Un jeune patient âgé de 7 ans vient me voir pour une suspicion de TDAH. Ses parents sont inquiets car ses enseignants se plaignent de son comportement et ses apprentissages sont trop justes. Ce n’est pas la catastrophe cependant, on est donc dans une situation limite. Formellement, le diagnostic de TDAH peut être posé, mais le retentissement est limité et l’enfant est heureux, avec le risque cependant que tout cela se dégrade rapidement. Nous discutons et évoquons la possibilité d’un traitement. Je suis partagé, les parents sont pour, je me retourne vers l’enfant et lui demande ce qu’il en pense. Il me répond après un temps de réflexion : « Non, je ne veux pas, parce que je ne serai plus la même personne. » À 7 ans… Bien sûr je l’ai écouté.

Que sait-on des effets à long terme des traitements médicamenteux de l’hyperactivité ?

Le principal effet indésirable de la Ritaline, c’est que c’est un médicament destiné à une seule personne, qui focalise tout sur lui alors que le problème est systémique. Dans la grande majorité des cas, le déficit de l’attention ou l’hyperactivité sont insupportables, parce que l’école est comme elle est et, plus généralement, que la société est comme elle est. J’ai des patients qui, d’une année sur l’autre, en fonction de la maîtresse ou du maître, ont besoin de traitement ou pas. Le problème est d’autant plus aigu que la mode est de considérer que le TDAH est un « trouble du neurodéveloppement », ce qui incite à essentialiser le trouble. Et cela a des conséquences bien concrètes. À table, pour une raison ou une autre, des parents se disputent. L’enfant, un patient TDAH, montre sa désapprobation en s’agitant, et le risque est grand qu’il se transforme en bouc émissaire : « C’est de ta faute, tu n’as pas pris ton médicament. » Une grande partie de la consultation vise à anticiper ce risque, à déconstruire cette essentialisation soutenue par la prise de médicament.

Ensuite, bien sûr, un problème incontournable est que les psychostimulants sont en général dopaminergiques et que le cerveau est encore en développement jusqu’à l’âge de 20-25 ans, voire plus. Il y a de nombreuses études réalisées pour savoir s’il y a un impact du traitement sur ce développement. Les résultats sont plutôt rassurants, mais pour avoir des preuves réellement satisfaisantes, il faut suivre de grandes cohortes d’enfants TDAH, traités et non traités, pendant longtemps. Il demeure donc tout de même des zones d’ombre.

Et la psychanalyse ?

Il existe un consensus relatif pour dire qu’il y a aujourd’hui de nombreuses formes de psychothérapies efficaces et qu’en fonction des patients, des soignants et des objectifs thérapeutiques, on peut privilégier des thérapies psychodynamiques (inspirées par la psychanalyse), comportementales ou autre. Après, la psychanalyse n’est pas qu’un soin. C’est peut-être avant tout une théorie qui permet de penser ce qu’est un humain. Récemment, une journaliste me posait également cette question de l’utilité de la psychanalyse. Il fallait faire vite alors je lui ai simplement dit que quand on a des enfants, on les aime, on les aime de façon inconditionnelle et c’est extraordinairement puissant. Mais parfois, alors qu’on les aime, on les déteste aussi. Notre métier, c’est parfois de gérer des parents qui aiment leurs enfants et qui leur font également du mal. Pour savoir écouter ces parents, les comprendre et nous engager dans une relation thérapeutique, nous avons besoin de théories pour nous représenter ce qu’ils sont. Et la psychanalyse est l’une de ces théories. Aujourd’hui encore, elle est la seule à apporter des réponses à certaines questions. Certains voudraient que la science explique tout, mais on en est encore loin dans ce domaine. Allez expliquer par les neurosciences qu’il y a des hommes prêts à violer une femme qui dort. C’est rationnellement inexplicable. Cette haine de la psychanalyse est curieuse, alors qu’autour de nous, tout résonne de refoulés : #MeToo, Mazan…

En étant caricatural, on pourrait dire que la psychanalyse est prise en tenaille entre modernité et postmodernité. Pour un moderne, la psychanalyse est une ineptie puisque le sujet décide rationnellement de ses actions et qu’elle explique que c’est faux. Pour quelqu’un de rationnel, il est en effet impensable que l’on ait des conflits intrapsychiques au point de vouloir une chose et son contraire. Pour un postmoderne, si la psychanalyse a longtemps été un savoir fondateur, elle est aujourd’hui en porte-à-faux. Chaque sujet est un roi, pour reprendre le titre d’un livre d’Élisabeth Roudinesco, et ce roi est tout-puissant et seul légitime pour décider de ses actes. Alors que pour la psychanalyse, en réalité, le roi, le moi, ne décide pas grand-chose. Cela a des conséquences sociétales aussi concrètes que dérangeantes. Aujourd’hui, dans la sexualité, la question du consentement est centrale. Mais si je dis « oui », est-ce que je consens vraiment et, pire, si je dis « non », qui est ce « moi » qui dit « non » ? Jusqu’où est-il légitime pour parler de moi ? C’est quasiment impossible de dire une telle chose aujourd’hui, et pourtant… Tant que l’on n’aura pas un peu d’humilité vis-à-vis de nos désirs, nous n’avancerons pas vraiment sur cette question du consentement. Et la psychanalyse participe à gagner cette humilité.

Vous avez contribué à une étude qui aborde les thérapies complémentaires dans le contexte d’une recherche de sens et de communauté, déçue par la psychiatrie3. Quel accompagnement culturel nos sociétés proposent-elles à des jeunes qui ont à négocier leur identité sexuée et leur rapport à la violence ?

Aujourd’hui, les patients adolescents arrivent en disant  : « Bonjour, je suis TSA » (troubles du spectre autistique), « TDI » (trouble dissociatif de l’identité), « trans » ou « gender fluid », etc. Ils ont déjà fait leur diagnostic, parce que c’est leur identité. Eh bien ce n’est pas un problème. Ça nous dérange un peu, nous les professionnels du diagnostic, mais en fait ça va plutôt dans le bon sens et maintenant je leur réponds : « Très bien, expliquez-moi, ça m’intéresse ! » Encore une fois, c’est ce cadre clinique de l’écoute qui permet à la personne de dire ce qu’elle est et d’être entendue, et nous permet d’être au clair sur des mots dont les usages changent rapidement.

La responsabilité du soignant, c’est d’accepter l’autre avec son anthropologie.

Dans le cas des médecines complémentaires, on trouve aussi un conflit de rationalités, c’est-à-dire que le patient vient avec son anthropologie et sa représentation de lui-même, alors que le médecin, formé par les sciences de la nature, a sa propre représentation de l’univers, du vivant et des humains. Les deux représentations peuvent se heurter et cela va nuire à l’alliance thérapeutique qui est au cœur de la pratique médicale. Dans ce cas, le patient va aller voir un soignant « non conventionnel », qui va l’écouter et lui tenir un discours qui lui parle. La responsabilité du soignant, c’est d’accepter l’autre avec son anthropologie : aujourd’hui, on doit faire du transculturel en permanence. Les gens de mon âge sont un peu perdus, par exemple, devant les demandes de changement de genre. Mais si l’on veut vivre ensemble, il faut accepter le monde tel qu’il est et les changements rapides de la société.

La pair-aidance permet-elle de résoudre ces conflits de rationalité en faisant évoluer la place des patients ?

La pair-aidance, c’est un vrai progrès, et en plus ça ne coûte pas cher. Mais tout dépend de la manière dont on la met en œuvre. Il faut apprendre à intégrer cette nouvelle facette du soin. Récemment, on m’a dit que, désormais, quand je poserai un diagnostic, il faudrait qu’il y ait un parent de patient à côté de moi pour expliquer à la famille qui consulte ce que je leur ai dit. Par essence, ce que je dis serait incompréhensible, car je n’ai pas l’expérience de ce que c’est d’être une famille de jeune patient. Je suis très réservé sur une telle approche…

La démocratie sanitaire vous paraît-elle pertinente en pédopsychiatrie ?

Aujourd’hui, si je ne suis pas démocrate sanitaire, je suis un tyran sanitaire… Dans une salle d’opération ou dans une chambre de réanimation, il y a une hiérarchie assez stricte et pas de démocratie sanitaire, c’est une nécessité vitale. En pédopsychiatrie, c’est différent, le soin repose sur un collectif, avec le juge pour enfants, les enseignants, les aides-soignants, les psychologues, les travailleurs sociaux… et bien sûr les parents et le pédopsychiatre. Et ce dernier endosse une certaine forme d’autorité, nous avons d’ailleurs été surpris, lors de l’étude que nous avons réalisée, de constater que tous nos interlocuteurs reconnaissaient au pédopsychiatre cette forme d’autorité, à laquelle nous ne sommes d’ailleurs absolument pas formés. Alors il faut composer avec cette injonction un peu paradoxale : il faut intégrer tous les acteurs du soin et en premier lieu les parents, mais il faut également savoir composer avec une certaine forme d’autorité. La démocratie sanitaire, c’est un bras de levier pour faire mieux intervenir les patients et les familles, mais ce n’est pas la baguette magique qui va faire disparaître le patriarcat.

Propos recueillis par Jonathan Chalier et Marie Jauffret-Roustide

• 1. Voir « Quelle pédopsychiatrie pour le second quart du xxi^e siècle ? » [en ligne], rapport de la SFPEADA, 10 mars 2023. Voir aussi Bruno Falissard, Pauline Espi et Alexandra Roquette, « What child and adolescent psychiatry in France for the second quarter of the 21st century ? An AI-assisted qualitative action research study », medRxiv, 10 juillet 2024.
• 2. Voir Bruno Falissard, « Les médicaments de la folie », Esprit, mars-avril 2015.
• 3.  B. Falissard et al., « Comprendre la place de l’irrationalité dans le soin : quelles conséquences pour la pratique et la formation des soignants ? » [en ligne], Académie nationale de médecine, 26 mars 2024.