Santé : annonces et silences

Le 18 septembre 2018, un discours d’Emmanuel Macron annonce une transformation du système de santé d’ampleur et d’ambition équivalentes à celle opérée par les ordonnances de 1958 prises sous l’impulsion de Robert Debré, qui installaient notamment des médecins à temps plein dans les hôpitaux et créaient les centres hospitaliers et universitaires. La volonté personnelle du président d’agir vite et fort est expressément revendiquée : «  La France n’est pas un pays qui se réforme par petits pas.  »

La surcharge des services hospitaliers d’urgences est longuement décrite comme le symptôme d’une organisation défaillante des soins de premier recours. Il s’agit donc d’y remédier afin de rendre accessibles à tous des soins immédiats, de qualité et coordonnés tout au long du parcours. La position volontariste s’affirme spécialement dans la création, d’ici 2021 ou 2022, dans l’ensemble du pays, de communautés professionnelles territoriales de santé, regroupant des équipes pluri­disciplinaires de soins ambulatoires, et desservant entre 20 000 et 100 000 patients : «  Je veux précisément que l’exercice isolé devienne progressivement marginal, devienne l’aberration et puisse disparaître à l’horizon de janvier 2022.  » En regard et en collaboration avec ces communautés, les hôpitaux de proximité seront mieux identifiés que maintenant, parmi trois niveaux de spécialisation croissante. «  Dans les territoires où la situation des urgences hospitalières est la plus critique, je souhaite vraiment que cette organisation des soins non programmés, comme on dit, et donc des urgences de ville, soit mise en œuvre au plus tard en 2020.  » Ce choc de restructuration comporte évidemment des mesures d’accompagnement, en particulier financières.

Une intervention d’urgence est prévue pour les territoires désormais dépourvus de médecins : «  Je souhaite que, dès 2019, quatre cents postes supplémentaires de médecins généralistes à exercice partagé entre la ville et l’hôpital puissent être financés et envoyés dans les territoires prioritaires, salariés par le centre hospitalier de proximité ou un centre de santé.  » Dans les trois prochaines années, les parcours de santé deviendront fluides et coordonnés à la suite du déploiement «  d’une véritable offre de services numériques qui permettent aux patients et aux professionnels de santé de partager l’information médicale et de communiquer entre eux de manière totalement sécurisée  ». Des indicateurs quantitatifs de qualité seront définis et serviront au financement des établissements comme des professionnels libéraux : «  D’ici à 2022, ce système de tarification plus incitative au parcours et à la qualité des soins sera devenu la composante principale du financement de la ville et de l’hôpital.  » D’autres décisions sont annoncées sans échéance aussi précise. Une réforme des études de santé et spécialement une «  rénovation complète  » des études médicales aura lieu, et les médecins seront «  déchargés d’actes qui peuvent être faits par d’autres  », grâce à la création du statut d’assistant médical et des «  nouvelles pratiques dites avancées pour les infirmières  ». À l’hôpital, le dialogue social et le partage des responsabilités seront modernisés, notamment pour «  remettre le médecin au cœur de la gouvernance  ». De plus, «  nous pouvons redevenir une grande terre d’innovation en médicaments. Nous avons tous les moyens de devenir un des champions de ­l’intelligence artificielle en médecine, [et] des dispositifs médicaux  ». Enfin, la prévention est l’un des axes d’action essentiels permettant à terme d’améliorer la santé des citoyens et donc d’alléger la charge en soins.

Il s’agit de transformer en profondeur le système de santé. Une réflexion stratégique dans ce sens a été lancée le 13 février 2018 par un discours du Premier ministre à l’hôpital d’Eaubonne, préludant à la mise en place de cinq groupes de travail selon cinq axes stratégiques prioritaires, et dont les rapports ont été rendus publics le jour de l’intervention du président. À la suite de sa réflexion publiée en 2016, le Haut comité pour l’avenir de l’Assurance maladie (Hcaam) a adopté le 24 mai 2018 un long avis dont plusieurs idées centrales ont inspiré aussi bien les groupes de travail que le discours du président.

La méthode gouvernementale se caractérise par la technique industrielle bien rodée de la gestion de projet, nettement visible dans plusieurs rapports des groupes de travail, qui définissent une cible et en déduisent des mesures classées par thème. D’autre part, le président a occupé dans son discours toute la place prise d’abord par le Premier ministre, ne le citant qu’une seule fois et formulant directement ses demandes aux ministres sans passer par son intermédiaire, même d’une manière rhétorique sauvant les apparences.

Les cloisonnements entre décideurs politiques sont absents de l’allocution présidentielle.

Les textes qui ont précédé le discours présidentiel invitent à compléter sa description en y notant des silences. Ainsi, la prévention est présentée comme l’un des grands axes des actions à entreprendre mais, à la différence des autres priorités, le discours n’évoque pas l’avenir et se contente d’énumérer les mesures décidées par le gouvernement actuel. Le Premier ministre cite l’objectif et le Hcaam l’évoque à de nombreuses reprises, mais aucun des groupes stratégiques n’est chargé de travailler sur le sujet. Il faudra donc consulter d’autres déclarations pour connaître les intentions du gouvernement. Tout au plus sait-on déjà que la lutte contre l’alcoolisme et contre les accidents, les maladies et les décès qu’il provoque ne figure pas parmi les priorités du président.

Par ailleurs, les cloisonnements entre décideurs politiques ne sont pas évoqués. Le discours est entièrement consacré au système de santé. Ce point peut sembler évident, mais l’une des originalités du système français des aides et des soins est la séparation des domaines sanitaire et médico-social selon des organisations très différentes, qui compliquent les parcours des personnes. Le Premier ministre et plusieurs rapports stratégiques abordent ce problème mais seulement à propos des professionnels de terrain, et le sujet est tout à fait absent de ­l’allocution présidentielle.

Dans le cadre sanitaire à proprement parler, la coordination des professionnels autour du même patient et avec ce dernier est un thème majeur pour le président. Deux leviers principaux lui font attendre des améliorations. Le premier est la création de systèmes d’informations numérisées. On peut remarquer combien l’appétit pour les données numérisées exhaustives relègue à ­l’arrière-plan l’intérêt pour les enquêtes sur échantillon national représentatif telles que sait en réaliser l’Insee ou l’Ined, ce qui a pour conséquence que des informations essentielles ne sont plus fournies aux décideurs comme aux chercheurs. Le second levier consiste en des incitations financières qui restent à préciser. Cette méthode fait reposer sur les professionnels de terrain l’essentiel de la responsabilité des parcours de soins et sous-estime l’effet du manque d’unité au plus haut niveau des décisions politiques (gouvernement, assurance maladie, départements et au sein même de chacune de ces entités). Le Hcaam l’écrit d’une manière aussi nette que concise : la transformation du système de santé «  suppose une unité de vue des acteurs nationaux surmontant les cloisons institutionnelles qui peuvent paralyser l’action  ». Le président a choisi d’être lui-même porteur du projet, mais cela ne peut pas suffire pour lever le cloisonnement institutionnel français. Le fait que son discours élude la séparation entre les domaines sanitaire et médico-social n’augure pas une volonté de créer les conditions de «  l’unité de vue  » entre les divers décideurs alors que la réalisation du projet en dépendra dans une large mesure.