La santé, un objet politique mal identifié

Beaucoup a été dit et écrit pendant la crise sanitaire sur le monde d’après et ce qu’il pourrait avoir de différent de celui d’avant. Et si l’ampleur planétaire de la pandémie, les confinements et les gestes barrières n’ont pas transformé nos vies pour toujours, il est des domaines où rien ne sera probablement plus comme avant. Pour le seul domaine de la santé (nous aurions pu évoquer aussi les relations internationales, l’éducation, le rapport au travail ou les transports), citons dans le désordre : une accélération dans la prise de conscience des enjeux climatiques, une meilleure perception des enjeux de « santé globale », une attention aux enjeux industriels et de souveraineté dans le domaine du médicament, des réflexions sur l’organisation de la recherche pour mieux anticiper et surtout mieux réagir à une crise, l’accélération du recours aux outils numériques.

Mais il est un point qui probablement reviendra à son état initial : l’incapacité de notre pays à faire des enjeux de santé un sujet politique. À n’en pas douter, les prochaines élections (locales, nationales, européennes) traiteront aussi peu de santé que celles d’avant la crise : partis, programmes, candidats, commentateurs esquiveront le sujet à peu près comme ils ont toujours réussi à le faire pour parler de ces autres enjeux autour desquels se construisent nos clivages politiques : la sécurité, la fiscalité, le triptyque travail-emploi-retraites, peut-être l’éducation et certainement l’immigration, marqueur historique des positionnements partisans.

Ce retour à l’état initial, c’est-à-dire à l’incapacité à saisir les enjeux de santé comme un objet politique qui fasse à la fois débat et controverse, est d’abord un paradoxe à l’aune de l’importance de ces sujets dans la vie quotidienne, à la fois de chacun et du collectif. La dizaine de dossiers consacrés par Esprit dans une période récente (en sus de nombreux articles) à l’hôpital, aux enjeux de judiciarisation de la santé, à la vieillesse, à la génétique et à la médecine de prédiction, à la folie, aux politiques des drogues, plus récemment à la pandémie, et jusqu’à ce dossier sur la santé publique, témoignent pourtant des enjeux politiques fondamentaux qui sous-tendent les questions dites « de santé »1.

Paradoxe aussi à l’aune de quelques grands débats qui, à l’inverse, ont marqué les « moments » démocratiques d’autres pays, comme les réformes de la santé (réussies ou avortées) de Bill Clinton et Barack Obama, qui ont largement marqué les débats des élections américaines de 1992 et 1996, puis de nouveau de 2008 et 2012, et les enjeux d’organisation et de financement du National Health Service britannique ou d’accès aux soins qui furent au centre de nombreux débats électoraux, notamment en 1992, en 2015 lors de la campagne sur le Brexit, et plus récemment encore en 2019.

Demi-paradoxe enfin lorsqu’on fait le lien entre la faiblesse du débat politique sur les enjeux de santé et l’intérêt pourtant très significatif des électeurs pour ces questions de santé : les enquêtes thématiques d’Ipsos pour les présidentielles de 2022 faisaient arriver la santé en deuxième position (32 %), certes derrière le pouvoir d’achat (51 %), mais comme préoccupation majeure des Français. Cette enquête venait confirmer un intérêt persistant des électeurs pour les enjeux de santé qui touchent effectivement chaque famille, que ce soit par la santé des jeunes, des personnes âgées ou le poids des maladies chroniques sur le quotidien, le travail, les loisirs et même l’économie familiale.

Les raisons d’une difficile politisation

Les causes de cette difficile politisation de la santé se trouvent entre les lignes de ce dossier. Tout d’abord, la technicité des sujets, parfois réelle comme sur le financement hospitalier ou les métiers du soin, souvent démultipliée par la technostructure administrative (dont fait partie l’auteur de ces lignes) qui n’a pas pour première qualité la pédagogie. Le résultat est que rares sont les élus qui s’autorisent à prendre des positions sur des sujets autres que généraux, comme les déserts médicaux, et encore, en osant rarement faire des propositions fermes pour répondre aux enjeux d’accès aux soins.

Ensuite, le monde de la santé est plus qu’aucun autre pris dans des corporatismes professionnels forts entre les métiers du soin, entre ceux qui exercent en ville ou à l’hôpital, entre salariés et libéraux, entre représentants syndicaux et leurs bases, entre universitaires et non-universitaires, et même entre générations, laissant la place à autant de divergences d’intérêts. Prendre position sur la vaccination, c’est potentiellement se retrouver au milieu de guerres de tranchées entre médecins, pharmaciens et infirmiers. Parler d’exercice collectif, c’est entrer dans un débat générationnel difficile entre des médecins solitaires qui quittent l’exercice et des plus jeunes qui souhaitent travailler en équipe et donc ne sont pas candidats à reprendre les cabinets de leurs aînés, qui avaient racheté la patientèle à la génération précédente. Proposer que les infirmiers gagnent en compétences voire en autonomie, c’est aussi se mettre en porte-à-faux avec la plupart des représentants médicaux.

L’objet « santé » se décline difficilement sur le plan politique par sa résistance à toute forme de démagogie.

Par ailleurs, au-delà des corporatismes professionnels, les responsables politiques sont confrontés à la difficulté de devoir parfois prendre position entre les intérêts des professions de santé et ceux des malades. Il serait simple que les deux convergent, mais que ce soit l’accessibilité territoriale à un médecin (et donc potentiellement la contrainte à l’installation), l’organisation des gardes pour les nuits, week-ends et vacances ou plus globalement encore les enjeux de démocratie sanitaire et de la place des malades dans le débat, les intérêts peuvent diverger. L’épidémie du sida avait été la démonstration que les malades gagnent leur place dans le système de santé avec l’aide de quelques médecins mais souvent en opposition avec le plus grand nombre. La contestation actuelle de nombreux professionnels à l’idée « d’expertise patient », à l’efficacité pourtant démontrée dans de nombreuses situations, en illustre la continuité.

Enfin, l’objet « santé » se décline difficilement sur le plan politique par sa résistance à toute forme de démagogie. On peut parler sécurité, immigration, pouvoir d’achat sans être contraint à une rigueur de raisonnement absolue depuis l’idée générale jusqu’à ses conséquences pour chacun. Dans le domaine de la santé, il est plus difficile de dire une chose et d’en faire une autre, de dissocier le discours politique et son action et d’être dans la surenchère du verbe. La santé rejoint peut-être ainsi la liste des sujets qui émiettent la confiance dans le politique, non par la manière dont les politiques en parlent ou agissent, mais parce que justement, ils ne savent ni en parler, ni vraiment rassurer sur leur capacité à agir.

Entre inertie et crainte du grand soir

Il n’y a pourtant pas de fatalité en la matière, et les voies pour faire de la santé un objet véritablement politique existent. Pour commencer, sur des sujets comme la fin de vie et les soins palliatifs, la prise en charge du cancer ou l’organisation des maladies rares, questions à la fois très politiques et peu « partisanes », il faudrait renforcer la réflexion et la prise de décision dans des cadres qui laissent toute leur place à l’expertise scientifique ou professionnelle, mais aussi à l’ensemble des acteurs concernés, patients, associations, citoyens. Les débats sur les grandes questions éthiques de ces dernières années, même si – caractéristique française – ils doivent se concrétiser dans une loi votée au Parlement, ont globalement réussi ce pari d’associer débats citoyens et politiques.

Sur des enjeux davantage susceptibles de s’articuler à des visions politiques, et notamment ceux qui touchent aux territoires, il faut rapprocher les décisions non seulement des réalités locales, mais aussi de leurs responsables politiques. À titre d’exemple, les projets régionaux de santé, qui orientent fortement les politiques de prévention, la répartition de l’offre de soins, l’organisation hospitalière, les stratégies de lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé, impliquent trop peu les élus, notamment régionaux, les autorisant à toutes les postures possibles : des plus responsables, souvent, aux plus démagogiques, parfois. Le devenir des agences régionales de santé, objet technocratique aussi indispensables que décrié, se joue dans ce meilleur équilibre entre la nécessité de politiques publiques nationales déclinées par des agences « au nom de l’État » aux niveaux régional et local, et une plus forte association, implication et in fine responsabilisation des élus pour renforcer des politiques régionales de santé.

Enfin, il nous manque un débat parlementaire sur la santé, qui lui redonne une vision stratégique de moyen terme. Nos élus débattent le plus souvent en urgence et du court terme et rarement avec sérénité des grands enjeux stratégiques. Les débats et le vote annuel sur la loi de financement de la sécurité sociale incarnent cette urgence du court terme. À l’inverse, professionnels et citoyens peuvent assez légitimement s’interroger sur les intentions de long terme. Ceci génère deux gros défauts à notre système : d’une part une certaine inertie puisqu’à défaut d’une vision partagée, les acteurs se retrouvent globalement conservateurs et s’accrochent à un quasi-statu quo souvent considéré comme la moins risquée des postures, même si elle est parfois la seule dont il soit certain qu’elle ne peut perdurer. D’autre part et paradoxalement, la crainte que l’absence de vision cache un grand soir : pour ou contre le service public, pour ou contre la médecine libérale, pour ou contre la liberté d’installation, pour ou contre l’évolution des métiers ou des compétences. Autant de clivages sans nuance, qui n’aident pas à la discussion politique des enjeux de santé, bien au contraire.

• 1. « Le virus dans la cité » (2020), « Politique des drogues » (2017), « Aux bords de la folie » (2015), « Nouvelles politiques du vivant » (2015), « Médecine, prédictions à risque » (2014), « La vie dans le grand âge » (2010), « La filiation saisie par la biomédecine » (2009), « La santé, question de justice » (2007), « L’hôpital en mouvement » (2007).