La santé d’après
Introduction
S’il est un domaine où la notion « d’après » la pandémie devrait avoir un sens, c’est bien celui de la santé publique, quand on sait le rôle historique qu’ont joué les crises sanitaires dans l’élaboration des systèmes de soins. Pourtant ce débat sur l’avenir du système de santé français tarde à se nouer.
C’est début mai 2023, un peu plus de trois ans après avoir déclenché son niveau d’alerte le plus élevé face à la Covid-19 en janvier 2020, que l’Organisation mondiale de la santé a officiellement déclaré que celle-ci ne constituait plus « une urgence de santé publique de portée mondiale ». L’épidémie, qui a fait plus de quinze millions de morts selon certaines estimations, n’est pas terminée pour autant, pas plus que le virus n’est devenu inoffensif. Mais une page se tourne, dont on ne sait néanmoins pas très bien sur quoi elle ouvre.
En effet, l’épidémie a eu des effets paradoxaux sur notre appréhension de la santé : pour la première fois dans l’histoire récente des sociétés contemporaines, une question de santé publique a été placée au cœur de leur vie et de leurs institutions. Le monde entier a vécu au rythme des découvertes scientifiques et médicales successives sur un nouveau virus, des réactions des gouvernements respectifs, de l’acceptation ou non par les populations de nouveaux gestes, de nouveaux comportements, de nouveaux vaccins. Mais elle a également mis en lumière une immense vulnérabilité collective, alors largement insoupçonnée du plus grand nombre. En mettant à l’épreuve les systèmes de santé, la Covid-19 a violemment appuyé sur leurs points sensibles, qui pour la plupart lui préexistaient : inégalités sociales et territoriales d’accès au soin, épuisement et manque de reconnaissance de nombreux soignants, ampleur des problèmes de santé mentale peu ou mal pris en charge, notamment chez les plus jeunes. En France, citons encore parmi les faiblesses révélées par la pandémie le caractère particulièrement hospitalo-centré du système de santé, exposant l’hôpital public à de fortes tensions et rendant plus difficile la mise en œuvre de politiques de prévention. Si l’on en reste encore à la France, alors même que sur de nombreux plans il faut reconnaître que le choc de pandémie a été plutôt bien absorbé par le système de soins, un doute s’est instillé et le temps paraît loin où les Français étaient certains d’avoir « le meilleur système de santé au monde1 ».
Une politique de santé ?
Tous les ingrédients semblaient donc réunis pour qu’un véritable débat se noue sur l’avenir de la santé en France, les différentes approches possibles et les visions qui les sous-tendent, les moyens à lui consacrer. Et pourtant, plus que chez nos voisins – songeons au Royaume-Uni, à l’Allemagne ou aux États-Unis, où le système de santé fait régulièrement l’objet de débats partisans largement appropriés par la société – la santé peine encore à se constituer en objet de débat public.
La santé peine encore à se constituer en objet de débat public.
Les dynamiques historiques de la construction des systèmes de santé peuvent éclairer ce phénomène. S’il existait bien sous l’Ancien Régime des institutions de santé, avec les hôtels-Dieu et les hospices, ces derniers étaient réservés aux populations pauvres ou exclues, il faut attendre le xixe siècle pour que s’affirme la légitimité d’une intervention publique sans que soit pour autant contesté le caractère intime et personnel de la santé, objet du colloque singulier entre le malade et son médecin. Comme le note Didier Tabuteau, c’est en fait « par le biais de la construction du système de protection sociale qu’à partir de 1945, les autorités politiques déploient leur action en matière de santé2 ». Centrée sur le développement d’infrastructures et l’allocation de moyens, cette intervention publique laisse assez largement aux professionnels de santé la définition de son contenu. À cela s’ajoute que, dans un système français garantissant à la fois la liberté de choix du patient et celle du professionnel de santé, rendant de ce fait difficile l’encadrement des dépenses de santé, la maîtrise de ces dernières « s’est imposée comme une politique à part entière3 ». Dans le contexte d’austérité budgétaire des dernières décennies, ce fut certainement au détriment de la formulation d’une politique de santé qui puisse être débattue sur le fond.
Mais il est un autre enseignement du temps long : celui du rôle majeur que jouent les crises sanitaires dans la consolidation de la santé publique. C’est en effet la terrible épidémie de choléra de 1849 qui suscita la loi sur les logements insalubres de 1850, l’une des premières relevant de ce qui ne s’appelait pas encore une politique de santé4. Et c’est à la suite de l’épidémie de grippe espagnole qu’est créé le premier ministère de la Santé en 1920. La période actuelle, celle d’une sortie de phase aiguë d’une épidémie mondiale, pourrait donc être l’occasion d’une nouvelle étape dans le développement et la transformation des systèmes de santé publique. Une étape qui correspondrait aussi à un changement d’échelle dans notre appréhension de la santé, cette pandémie ayant rendu manifeste que la santé est devenue, par-delà les systèmes de santé nationaux, une question à la fois globale et mondiale : globale, car il n’est plus contestable que santés humaine, animale, sociale et environnementale sont indissolublement liées ; mondiale, car la planète a vécu cette épreuve de façon quasi synchrone et que les besoins pour répondre à la crise (masques, médicaments, vaccins…) ont exigé des réponses sinon communes, du moins coordonnées.
Une seule santé
Le présent dossier se nourrit de la conviction que, s’il est un domaine où la notion « d’après » la pandémie devrait avoir un sens, c’est bien celui de la santé publique. Il part d’un double constat. Le premier est que les défis les plus lourds qui se posent aujourd’hui au système de santé français – ceux des déserts médicaux, de l’inégalité d’accès aux soins, de la difficulté croissante à recruter des soignants ou à favoriser les politiques de prévention – sont communs à la plupart des pays industrialisés, même s’ils s’y traduisent différemment. Ce constat pourrait laisser penser qu’à des problèmes qui se posent partout, il existe forcément des solutions qui ne demandent qu’à devenir des recettes éprouvées. Mais cette approche technocratique de la santé échouerait à coup sûr, compte tenu d’un second constat : tous ces défis ont en commun de relever de choix collectifs, et d’être à ce titre très politiques. Qu’il s’agisse de l’organisation de la solidarité, de la prise en compte des effets du changement climatique et de la pollution sur la santé, du sens du travail pour les soignants ou même des questions posées par le numérique, des options peuvent et doivent être débattues et prendre toute leur place dans la vie démocratique.
Dès le début des années 2000, vingt ans avant la survenue de la pandémie, l’Organisation mondiale de la santé, constatant l’apparition de nouvelles maladies infectieuses liée à l’intensification des échanges et des circulations, avait formulé le concept de One health, ou « une seule santé », pour fonder une approche globale, pluridisciplinaire et intégrée des enjeux de santé. Traduite en termes d’action publique, One health invite à intégrer la dimension de la santé à l’ensemble des politiques (transport, logement, agriculture, emploi…), selon l’idée que c’est à la croisée de toutes les dimensions de la vie sociale que se construit la santé. Mais, comme le suggère l’un des auteurs de ce dossier, cette approche ambitieuse appelle immanquablement à retourner la formule : s’il faut davantage de santé dans les politiques, c’est peut-être qu’il faut davantage de politique dans la santé. C’est à cette condition que s’inventera un système de santé globale plus écologique et plus humain, capable de répondre à nos besoins dans un monde aux ressources finies et de restaurer la confiance dans la médecine et les acteurs de la santé à l’heure de la désinformation et du scepticisme envers les sciences.
