Les salles de consommation à moindre risque. Apprendre à vivre avec les drogues

En octobre et novembre 2016, deux salles de consommation à moindre risque, désignées de manière triviale comme des « salles de shoot », ouvrent à Paris et à Strasbourg. Cette implantation s’effectue trente ans après l’ouverture de la première salle à Berne (Suisse) en 1986 et alors que près d’une centaine de salles existent déjà aujourd’hui dans le monde et principalement en Europe.

Ces salles se donnent comme objectif d’améliorer la santé des usagers de drogues et la tranquillité des riverains. Elles sont implantées dans des villes pour mettre fin aux « scènes ouvertes », regroupements d’usagers qui se droguent dans l’espace public, entraînant un sentiment de malaise et de peur, et pour permettre aux usagers de réaliser leurs injections dans des espaces sécurisés et hygiéniques.

Se droguer dans l’espace public n’est pas un choix de la part de l’usager ; il s’agit le plus souvent d’une situation subie par les plus marginalisés qui vivent dans la rue. Les injections dans l’espace public imposent aux usagers une surexposition aux risques sanitaires (transmission de virus, bactéries et champignons), due au fait de poser son matériel d’injection par terre et à l’impossibilité de se laver les mains. Elle expose également les usagers à la désapprobation sociale et morale, ou à l’interpellation par les forces de police.

À la logique de santé et de sécurité publique s’ajoute une logique sociale. Ce dispositif se donne en effet comme objectif d’attirer les usagers les plus marginalisés vers des dispositifs de prise en charge sanitaire, en obtenant un traitement de substitution par une prescription médicale ou en entamant un processus de sevrage en milieu hospitalier. Les salles peuvent ainsi constituer un espace de réhabilitation sociale et personnelle, en contact avec des travailleurs sociaux, pour faire des démarches d’accès au logement, d’obtention de papiers ou d’emploi, mais également pour des activités artistiques collectives permettant de reprendre confiance en soi. Les responsables de la salle proposent également aux usagers de participer quotidiennement au ramassage des seringues usagées autour de la salle. La réinsertion des usagers les plus marginalisés constitue une dimension trop souvent oubliée au profit de la dimension sanitaire et sécuritaire.

La salle de consommation qui vient d’ouvrir à Paris le 17 octobre 2016 n’est en rien une salle de « shoot », qui renvoie à l’image glauque des shooting galleries1. C’est un espace vaste et lumineux de plus de quatre cents mètres carrés, accolé à l’hôpital Lariboisière, mais dont l’entrée est indépendante. L’usager qui souhaite y réaliser une injection passe par une salle d’attente, montre le produit qu’il prévoit de s’injecter aux professionnels, qui lui remettent du matériel d’injection neuf. L’usager peut ensuite bénéficier d’un box individuel. Une fois son injection réalisée, il a la possibilité de rejoindre la salle de repos. Le dispositif est donc très encadré et tout est mis en œuvre pour préserver l’intimité de l’usager tout en le sensibilisant aux mesures de réduction des risques (prévention du sida et des hépatites) et en se donnant la possibilité d’intervenir, en cas de malaise ou d’overdose. Pour faire face à ces risques, les salles de consommation peuvent être considérées comme des lieux de refuge et des espaces protecteurs, hygiéniques et sécurisés pour les usagers de drogues les plus vulnérables.

L’idée des salles de consommation à moindre risque n’est pas nouvelle. Elle s’inscrit dans une politique publique de réduction des risques, apparue dans le contexte de l’épidémie de sida des années 1980, visant à réduire la transmission du virus liée à l’usage de drogues par injection. Dans ces années, les usagers de drogues par voie intraveineuse, désignés comme des « toxicomanes » ou des « drogués », sont décimés par le sida, parce que le partage des seringues est l’un des vecteurs privilégiés de la maladie. Il faudra attendre 1987 pour que le gouvernement français, sous l’impulsion de la ministre de la Santé Michèle Barzach, se décide à libéraliser la vente des seringues en pharmacie, ce retard ayant largement contribué à l’hécatombe. En 1995, alors que Simone Veil est ministre de la Santé, sera prise une autre mesure phare de la réduction des risques : la mise à disposition des traitements de substitution aux opiacés (méthadone et buprénorphine), destinés à soulager le manque lié à l’usage d’héroïne, la drogue la plus fréquemment injectée à l’époque2.

Dans les années 1980, en France, l’appréhension du « toxicomane » ou du « drogué » à travers le prisme de la souffrance psychique ou de la morale – se droguer est considéré comme un vice ou une attitude déviante – domine et fait écran à la prise en considération du sida comme une priorité. Les débats de l’époque sont ainsi marqués par des échanges virulents entre les partisans du sevrage et ceux de la réduction des risques3. L’alternative posée par les défenseurs de la réduction des risques est révélatrice de la violence de la controverse :

En 2016, la France se décide donc à implanter deux salles de consommation à moindre risque, dans le cadre d’une expérimentation de six ans, après un débat de plusieurs dizaines d’années. En Suisse, la première salle a été implantée à Berne en 1986, suivie de Zurich pour des motivations liées à la fois à la tranquillité publique et à la santé publique. La Suisse a souhaité très précocement apporter une réponse à la présence importante d’héroïnomanes injecteurs et de seringues usagées dans l’espace public, en particulier dans les parcs. Dans le même temps, elle s’est attachée à mettre en place des mesures de santé publique destinées à améliorer la santé des usagers de drogues, qui ont permis de réduire le risque de transmission du sida et les overdoses. La dimension locale des politiques publiques a d’ailleurs fortement joué en Suisse pour faciliter l’implantation de ce dispositif dans des villes comme Genève, Berne et Zurich qui sont aujourd’hui toutes dotées de salles de consommation. À l’inverse, d’autres villes comme Lausanne résistent, encore aujourd’hui, à expérimenter ce dispositif. L’expérience suisse met en évidence que la réussite de l’implantation des salles de consommation est liée au type de cadrage du débat, politique ou professionnel et médical, qui est proposé localement5. Par ailleurs, en Suisse, le choix d’implanter ou non ce dispositif s’inscrit dans un processus de concertation des riverains et plus largement de la société civile (par référendum).

Les Pays-Bas sont le pays qui dispose actuellement du plus grand nombre de salles (une trentaine) et se caractérise par une volonté pragmatique très précoce d’implanter les mesures de réduction des risques. Les salles de consommation ont été présentées par les acteurs politiques comme un outil de santé publique et ont pu se développer grâce à l’implication des professionnels, avec la collaboration des usagers de drogues et des forces de police. Les usagers de drogues – regroupés dans des junkies bonds (« syndicats de junkies ») – ont été reconnus comme partenaires des associations de réduction des risques et des pouvoirs publics dès les années 1970 pour lutter contre l’hépatite B. Il est également intéressant de relever que ce même pays a accepté de fermer certaines salles quand il considérait qu’elles n’étaient plus utiles, en raison de la diminution de la pratique d’injection au profit de l’inhalation, et de l’amélioration de l’insertion sociale des usagers de drogues6.

Contrairement aux Pays-Bas et à la Suisse, qui se caractérisent par une vision pragmatique et apaisée de l’usage des drogues et de son traitement, la France a longtemps été marquée par une vision idéologique et moraliste des drogues, fortement liée à la criminalisation de l’usage de drogues imposée par la loi du 31 décembre 1970.

Afin de comprendre les enjeux du retard français, ses hésitations et ses polémiques, il est indispensable de s’attarder sur la sphère professionnelle des acteurs de la prise en charge, la sphère du politique et la sphère du quotidien, en particulier des riverains.

La sphère professionnelle des acteurs du soin aux « toxicomanes » est la première à s’emparer du débat sur les salles de consommation et à s’efforcer de le mettre régulièrement à l’agenda des politiques publiques. En 2009, le Collectif du 19 mai (un collectif d’associations regroupant des militants de la réduction des risques) impose le sujet dans le débat public en installant une salle de consommation fictive dans les locaux de l’association Autosupport des usagers de drogues (Asud). Une nouvelle tentative a lieu à la suite de l’expertise collective de l’Inserm de 2010 recommandant l’expérimentation des salles accompagnée de son évaluation. Puis, à Paris, grâce à la mobilisation du Collectif du 19 mai, l’association Gaïa et Médecins du monde proposent un projet concret qui fera l’objet d’un vote favorable du conseil de Paris en juillet 20137.

Il faut remonter aux années 1970 pour comprendre comment l’espace social et le mode de pensée de l’intervention auprès des usagers de drogues se sont institués en France et les ruptures qui les ont traversés. La réduction des risques s’inscrit tout d’abord dans le mouvement de la « nouvelle santé publique » qui valorise la capacité des individus à se prendre en charge.

La réduction des risques s’efforce d’accorder une attention particulière au mode de vie des usagers afin de leur proposer des mesures de santé publique adaptées à leurs besoins, qui ne soient pas imposées de l’extérieur par les volontés et intérêts des professionnels ou des politiques, et qui prêtent une attention particulière à la trajectoire singulière des usagers et à leurs conditions d’existence. La réduction des risques opère un changement paradigmatique fondamental : en rompant avec la valeur de l’éradication des drogues, elle propose plutôt d’apprendre à « vivre avec les drogues » en les domestiquant, en promouvant la notion de mesure à la place de l’abstinence et en dépassant ainsi une vision moralisatrice8.

Les salles de consommation illustrent la philosophie de la réduction des risques. La suspension de jugement moral au profit du jugement sanitaire (l’hygiène), médical (le médicament de substitution) et social (la réinsertion) est au cœur de l’éthique des professionnels de la réduction des risques. Il s’agit de se demander comment, et non pourquoi, les usagers consomment.

Ce déplacement a contribué à la controverse violente dès la mise en application des premières mesures de réduction des risques en France, telles que l’accès aux seringues et aux traitements de substitution. Le prisme d’inspiration psychanalytique à travers lequel la question de la toxicomanie était interprétée a produit une représentation spécifique du « toxicomane » comme un être suicidaire :

Les traitements de substitution sont alors perçus comme un outil de contrôle social et de transformation des « toxicomanes » en « infirmes médico-légaux » :

Plus de vingt ans après, la controverse sur les salles de consommation ravive l’opposition entre les approches de sevrage et de réduction des risques, dans des termes plus mesurés qui renvoient à une logique économique :

Au-delà de ces débats professionnels, la salle de consommation parisienne a pu voir le jour grâce à l’engagement d’une figure charismatique, le Dr Élisabeth Avril, et de l’équipe qu’elle dirige au sein de l’association Gaïa.

La réduction des risques puis les salles de consommation ont polarisé le débat politique depuis près d’une dizaine d’années, entre ceux qui considéraient que ces salles n’étaient « ni utiles, ni souhaitables12 » et ceux qui mettaient en avant les arguments de santé publique13.

Jusqu’à présent, les mesures les plus audacieuses avaient été votées par des gouvernements de droite, la libéralisation de la vente des seringues en 1987 sous la présidence de Jacques Chirac, puis le développement des traitements de substitution aux opiacés sous le gouvernement de cohabitation Mitterrand-Chirac, qui a également institué la reconnaissance de la réduction des risques comme politique officielle du gouvernement. Avec les salles de consommation à moindre risque, un gouvernement de gauche, souvent frileux sur les questions de drogues, par peur de se faire taxer de laxisme et de prosélytisme, s’engage sur une mesure emblématique de réduction des risques. Des personnalités de gauche mettent en avant la protection des plus vulnérables, tandis que des personnalités de droite dénoncent à la fois une logique de l’assistanat et le coût économique des salles. Une logique de santé publique et de « civilisation » est mobilisée par les partisans tandis qu’une logique de renoncement à l’idéal d’une société sans drogues et d’abandon des « toxicomanes » est invoquée par les opposants. Ce sont pourtant des logiques complémentaires, et non opposées, comme la prévention (préserver les adolescents des conduites addictives) et la réduction des risques (chez les usagers déjà accros). Érigées en symbole des politiques des drogues, il convient de garder à l’esprit le fait que les salles de consommation ne s’adressent qu’à un public très restreint, celui des usagers injecteurs en grande détresse sociale.

Si les salles de consommation ont pu voir le jour en France, c’est en grande partie grâce à l’engagement d’élus locaux qui ont pu mettre à distance les enjeux nationaux et prendre le temps de la sensibilisation, de la concertation et de l’apaisement14. Au-delà de l’implication des élus locaux, l’inscription du dispositif dans la loi de santé portée par le ministère de la Santé et la Mildeca en janvier 2016, puis la circulaire de procédure pénale de juillet 2016 ont permis d’apporter une cohérence juridique, une sécurisation du dispositif pour les professionnels et une garantie de non-criminalisation pour les usagers dans le périmètre de la salle.

Une multiplicité d’acteurs est impliquée dans le débat sur les salles de consommation : des acteurs de la sphère médicale et de l’intervention sociale (professionnels de la réduction des risques, professionnels hospitaliers) à la sécurité publique (forces de police et représentants de la justice), en passant par les acteurs politiques locaux et nationaux. Mais, avec les usagers de drogues, les riverains sont les premiers concernés par la salle qui vient s’installer dans leur environnement de vie. La prise en considération de leur expérience et de leurs perceptions, trop souvent caricaturées, est donc déterminante.

Si les débats ont pu être agités au début, une partie des opposants semblent aujourd’hui plus indécis et attentifs à ce que va produire la salle dans leur quartier. Leurs arguments ne sont pas toujours ancrés dans un rejet des usagers, mais interrogent la mise en œuvre concrète du dispositif et témoignent de préoccupations quant au sort réservé aux usagers : la présence de personnel médical en nombre suffisant dans la salle, les passerelles entre la salle et l’accès aux soins, la possibilité pour les usagers de « sortir de la drogue ». Au quotidien, les interactions peuvent être violentes, quand les usagers pénètrent dans les halls d’immeuble, ou quand ils s’interpellent agressivement entre eux dans la rue. Les discours des riverains oscillent le plus souvent entre une volonté de prise en charge (« Il est important que les drogués puissent se soigner »), de compassion (« Il faut aider ces gens qui souffrent ») ou de relégation (« Pas en bas de chez moi »), et plus rarement de sanction (« Il serait plus utile de les enfermer »). Mais ce qui préoccupe le plus souvent les riverains est plutôt leur sentiment de vivre dans un quartier laissé à l’abandon et soumis à des incivilités qui gênent leur quotidien.

Il faudra toutefois attendre l’ouverture de la salle, puis son installation sur plusieurs mois, afin d’étudier si les résultats des évaluations étrangères, à savoir une diminution des actes de délinquance dans le périmètre de la salle et une amélioration de la tranquillité publique, sont observés dans le contexte français.

*

La médicalisation des addictions, la criminalisation de l’usage de drogues et l’interdit moral qui dominent en France peuvent amener à percevoir les salles de consommation comme un renoncement des professionnels de terrain et des pouvoirs publics au soin et à la prévention, et comme l’expression d’une tolérance injustifiée vis-à-vis des consommateurs de drogues. Le modèle de réduction des risques à la française constitue pourtant un exemple emblématique d’une gestion individualisée des risques qui s’inscrit dans une logique biomédicale, en conciliant l’intervention réparatrice et la surveillance préventive. Le discours de la réduction des risques valorise les capacités des individus à minimiser les risques en les exhortant à être responsables et autonomes. Cette injonction des pratiques de consommation à moindre risque ignore souvent l’environnement social au sein duquel les usagers de drogues vivent et consomment. La mise en place des salles de consommation constitue un début de réponse, même s’il ne s’agit pas d’une solution miracle.