Psychiatre, un métier à risques

De plus en plus de psychiatres sont mis en cause par la justice, suite à des faits divers impliquant leurs patients. L’expertise psychiatrique devient un exercice à haut risque. Elle se déploie entre des prisons qui regorgent de personnes à la santé mentale fragile, sans que l’on soit en mesure de les y soigner de façon adaptée dans les situations les plus graves, et le fait que laisser libres des gens souffrant de problèmes psychiatriques expose les médecins à la vindicte publique en cas de crime ou de délit commis par leurs patients (alors même que les malades mentaux, contrairement à la représentation collective, sont plus souvent victimes qu’auteurs de violences). Cette tendance à la « judiciarisation » intervient dans une période où la psychiatrie publique est déchirée par les tensions professionnelles et identitaires, en crise de vocation et de mission.

Cela se traduit par une difficulté notoire à pourvoir des postes pourtant budgétairement acquis – 25 % des postes sont vacants, ou octroyés à des médecins non statutaires (données 2010) – et par la grogne sociale des médecins. Ces situations ont des racines multiples, qui renvoient aux évolutions de l’offre de soins et des pratiques psychiatriques des dernières décennies.

Pour appréhender ces phénomènes, quelques rappels sont utiles quant à ce qui fait les particularismes de la psychiatrie hospitalière depuis les ordonnances de 1960. Ces textes, instaurant la sectorisation, ont abouti à répartir les ressources et les professionnels entre des activités intra-hospitalières et un maillage de différentes structures extrahospitalières (centres médico-psychologiques, hôpitaux de jour…). Ces structures périphériques délivrent la grande majorité des soins en psychiatrie générale adulte et la quasi-totalité en psychiatrie générale infanto-juvénile.

C’est dire l’importance acquise par les dispositifs « hors les murs », car, sur bien des territoires ruraux isolés ou périurbains défavorisés, l’offre de soins libérale est absente. Là, s’il n’y a pas de psychiatres hospitaliers, alors il n’existe pas de possibilités de suivi spécialisé.

Mais la France de 2013 n’est pas celle de 1960. De plus, la sectorisation s’est mise en place sans véritables outils d’aménagement du territoire. Le découpage géographique avait consisté à répartir les moyens de l’époque sur des critères simples : un secteur « adultes » pour 70 000 habitants, un secteur de « psychiatrie infanto-juvénile » pour 150 000 enfants. En l’absence d’outils satisfaisants pour suivre les évolutions et décider des nécessaires adaptations, cela aboutit à ce qu’aujourd’hui la taille des populations prises en charge par un secteur puisse varier dans un rapport de un à quinze ! Ni les médecins ni les directeurs ne sont actuellement formés pour relever les défis propres à la psychiatrie publique.

La volonté d’offrir des soins au plus près des lieux de vie de la population était le fruit d’un puissant courant de psychiatres « désaliénistes » mais résultait aussi, économiquement, des conséquences de la mort de milliers de patients dans les hôpitaux psychiatriques français (de privation de soins et de malnutrition) durant la Seconde Guerre mondiale. Dès lors, la baisse du nombre de patients « internés », comme on disait à l’époque, permit au mouvement désaliéniste de se consacrer davantage aux soins hors les murs, en même temps que s’amorçait une vaste réduction du nombre de lits d’hospitalisation, qui allaient connaître une baisse majeure, passant de 120 000 à 55 000 lits d’hospitalisation complète.

À partir des années 1980, on assiste à la montée en puissance du nombre de psychiatres libéraux qui vont progressivement passer de 800 à 10 000, avant de décroître. Cet engouement aboutit à une nette augmentation de l’offre de soins dans les centres-villes, en même temps qu’elle conduit, aujourd’hui encore, des psychiatres hospitaliers vers un exercice libéral, souvent moins contraignant, en particulier quant à la participation au régime des urgences et des gardes. Ces fonctions, à une large majorité, restent l’apanage des praticiens hospitaliers, avec leur cortège de levées nocturnes et de gestion de situations dramatiques. Sur les 13 000 psychiatres qui exercent (2010), la moitié d’entre eux seulement sont des hospitaliers stricts. À ces réalités démographiques des praticiens libéraux, il convient d’ajouter deux données importantes : les grandes variations de leur répartition sur le territoire français, selon les régions, et une pratique du secteur 2 qui, si elle reste plutôt modérée (30 % des libéraux), n’est toutefois pas sans conséquences pour les populations les plus précaires.

Enfin, dernier mécanisme qui converge pour fragiliser le système, la psychiatrie, comme toutes les disciplines médicales, n’échappe pas à une dynamique d’hyperspécialisation, sur fond de progression exponentielle des connaissances. Là où la discipline avait longtemps organisé une ligne de partage entre les adultes et les enfants, apparaissent de nouvelles nosographies qui structurent des pratiques spécifiques (gérontopsychiatrie, troubles envahissants du développement, troubles des conduites alimentaires, addictions, réhabilitation…). Ces nouvelles pratiques du métier de psychiatre détournent bon nombre de jeunes diplômés du travail de « soutier » de la psychiatrie territorialisée et aggravent, chemin faisant, sa perte d’attractivité : la moyenne d’âge de la profession – véritable bombe à retardement – est de plus de cinquante-deux ans…

Tous ces mécanismes se télescopent avec des réalités épidémiologiques et socio-économiques qui expliquent l’essoufflement des praticiens hospitaliers et la baisse des vocations : 5 % de la population de notre pays présente des troubles psychiatriques ; 30 % montre des signes de souffrance mentale ; le budget global de la santé consacre 10 % de son volume aux troubles psy ; à tous les âges, les maladies liées à la santé mentale sont parmi les cinq premières causes d’affections de longue durée dans les statistiques de l’assurance-maladie.

Plus de besoins dans la population générale, moins de psychiatres hospitaliers pour les prendre en charge, des pathologies graves, des charges de travail lourdes, et maintenant des risques médico-légaux qui peuvent conduire à des procès : tel est actuellement le contexte global.

En 2008, le président Sarkozy avait prononcé, à Antony, un discours témoignant de sa volonté de donner une inflexion nettement sécuritaire à la psychiatrie. D’abord très décrié par une partie de la profession, ce volontarisme politique a finalement débouché sur la loi du 5 juillet 2011, qui cadre les conditions de ce que sont dorénavant les « soins sans consentement » et met à contribution les juges des libertés et de la détention (Jld). Après beaucoup de discussions, les grandes lignes de cette loi semblent aujourd’hui emporter l’adhésion des praticiens, des juges et des associations de patients. La mission parlementaire confiée à Denys Robiliard (PS, Loir-et-Cher) a fait des propositions visant à améliorer ce qui reste des principales critiques. Pourtant, parmi les inconvénients, figure le surcoût de travail important qu’induit la loi (examens et certificats supplémentaires). Pour les psychiatres hospitaliers, elle vient aggraver les mécanismes décrits. Une loi dont la vocation est de protéger le patient, le public et les praticiens contribue ainsi à rajouter de la pression sur une partie du corps médical hospitalier.

Les « affaires » récurrentes, largement médiatisées, de crimes et délits commis par des patients en psychiatrie, jettent dès lors un coup de projecteur sur les risques juridiques de ce métier, mais négligent le fragile équilibre de notre système de psychiatrie publique. Aussi, veillons à ce que le traitement par les médias de drames individuels indéniables n’occulte pas les questions de fond d’un corps professionnel qui joue un rôle crucial. Il prend en charge l’un des problèmes de santé publique majeur dans notre pays, en même temps qu’il incarne, au quotidien, une volonté d’équité dans l’accès aux soins. Cet enjeu global ne peut être relevé de façon isolée par chaque établissement, il renvoie à la nécessité de décisions politiques d’envergure nationale.