L’environnement, les maladies et le système de santé

De préoccupation individuelle gérée dans une relation uniquement bilatérale et privée entre un patient et son médecin, la santé est devenue, avec la création d’hospices, d’hôpitaux, de caisses d’assurance maladie et de mutuelles, de campagnes de vaccination et de promotion de la santé, une préoccupation sociétale, un système correspondant aujourd’hui à l’un des premiers postes des dépenses publiques. Les grandes questions concernant notre système de santé sont nombreuses, des modes de tarification au taux de couverture idéal et à l’articulation entre soins primaires et hôpitaux. Le point de vue défendu ici est que leur discussion gagne à s’appuyer sur une réflexion sur les causes des maladies qui ne se limite pas à leurs déterminants ultimes, mais remonte toute la chaîne causale de leur développement, jusqu’aux causes premières. Ces causes premières incluent l’environnement et les comportements ; le reconnaître impose de repenser la place de la prévention au sein du système de santé.

La survenue des maladies chroniques

Commençons ce cheminement vers les causes premières des maladies en aval, par un examen du fardeau de maladie. Celui-ci peut être exprimé en termes d’années de vie en bonne santé (sans maladie ni handicap) perdues par l’ensemble des classes d’âges, ou DALY (pour disability-adjusted life years). En termes de pathologies, les principaux contributeurs à ce fardeau en Europe de l’Ouest sont les cancers, les maladies cardiovasculaires, les troubles musculo-squelettiques, les troubles neurologiques et de la santé mentale. Il s’agit de maladies chroniques, même si la part des maladies infectieuses a bien sûr crû en 20201 et 2021. Plus de cent cinquante ans après Claude Bernard, la recherche biomédicale commence à bien comprendre le développement des maladies chroniques dans l’organisme. La survenue des cancers nécessite généralement que certaines cellules acquièrent l’aptitude à se répliquer indéfiniment et à échapper aux systèmes de contrôle de la croissance, de la réplication, ou capables d’induire la mort cellulaire ; tout cela est facilité par des processus d’inflammation, des mutations et une instabilité génomique. L’inflammation chronique joue un rôle dans l’étiologie de l’autre grande cause de décès, les maladies cardiovasculaires, en particulier dans l’hypertension et dans l’athérosclérose, facteurs de risque de ces maladies cardiovasculaires ; le développement de l’athérosclérose est aussi influencé par des mécanismes impliquant le stress oxydatif. Inflammation et stress oxydatif sont par ailleurs impliqués dans la maladie d’Alzheimer et le diabète. En plus d’être sensibles au stress oxydatif, d’autres troubles métaboliques, tels que le surpoids et la résistance à l’insuline, sont sous l’influence du système endocrinien.

Ce rapide survol des causes ultimes des maladies chroniques pointe ainsi vers plusieurs mécanismes biologiques généraux, souvent en jeu dans plusieurs familles de pathologies : stress oxydatif, inflammation chronique, perturbation endocrinienne, autres altérations de la communication cellulaire, du microbiote et génétique2. Concernant ces dernières, il faut rappeler que si des altérations de l’expression des gènes (ou perturbations épigénétiques) et des mutations génétiques sont souvent observées dans les tissus malades, par exemple ceux atteints de cancer, celles-ci sont souvent apparues au cours de l’existence de l’individu, et peuvent donc avoir des causes externes à l’organisme et à l’héritage génétique. Bien sûr, il existe des pathologies avec un déterminisme monogénique et une très forte héritabilité (par exemple, la mucoviscidose), mais il s’agit souvent de maladies qui, bien que très graves au niveau individuel, ont un poids bien plus faible que les cancers ou les maladies cardiovasculaires dans le fardeau de maladie à l’échelle de la population. Les études familiales, en étudiant la co-occurrence des maladies entre des jumeaux « vrais », des faux jumeaux, des cousins… permettent de démontrer que pour de nombreux cancers, et en particulier les plus fréquents, comme ceux du sein ou du poumon, et les maladies cardiaques ou métaboliques, l’héritabilité – la part des facteurs génétiques hérités dans la variabilité du risque de maladie – est relativement limitée, souvent bien inférieure à 50 %.

Effets identifiés de l’environnement

Plus directement, les travaux de l’épidémiologie et de la toxicologie de la seconde moitié du xx^e siècle ont permis d’identifier l’effet de facteurs de risque, tels que tabac, consommation d’alcool, déséquilibres alimentaires, pollution atmosphérique, plomb, rayonnements ionisants… sur la survenue de ces maladies3. Pour ces facteurs, on dispose de suffisamment de connaissances pour quantifier leur impact à l’échelle de la population, en termes de nombre de cas attribuables (ou de risque). Cet impact correspond à environ 700 000 décès dans l’Union européenne chaque année pour le tabac, 350 000 pour l’alcool, environ 300 000 pour les particules fines.

Pour d’autres facteurs environnementaux, la science est moins avancée. Néanmoins, pour beaucoup d’entre eux, comme le bisphénol A et d’autres bisphénols, des phtalates, composés perfluorés ou pesticides organophosphorés, la littérature toxicologique est claire et permet d’indiquer un danger, sans que l’épidémiologie permette de quantifier le risque précisément. Cette absence de risque quantifié ne doit pas être vue comme un élément rassurant étant donné le nombre élevé de substances préoccupantes pour lesquelles les études de biosurveillance indiquent une exposition fréquente4, et le fait qu’on ne s’attende pas à ce que beaucoup de substances agissent sur l’organisme seulement au-delà d’un seuil. Le plus probable, pour beaucoup d’entre elles, est l’absence de seuil biologique et un effet additif des expositions cumulées à plusieurs substances ayant la même cible dans l’organisme. Une population peut donc en principe subir un risque aussi élevé en étant fortement exposée à un petit nombre de substances nocives qu’en étant faiblement exposée à un grand nombre de substances nocives. Or l’exposome – terme faisant le pendant du concept de génome et englobant l’ensemble des expositions d’origines extérieures à l’organisme, incluant facteurs physiques, chimiques, comportementaux, psychosociaux et agents infectieux – est vaste et, pour ce qui est des facteurs chimiques, la réglementation n’a pas imposé de tests très approfondis à toutes les substances ni, généralement, d’interdiction (mais plutôt une limitation) de l’usage de celles qui se révèlent dangereuses.

Chaîne causale représentant les principaux déterminants de la santé (sans détailler les mécanismes internes des pathologies). Le système de santé a tendance à limiter son action sur une petite fraction de cette chaîne (essentiellement l’organisme humain, et dans une certaine mesure les comportements).

Quelle leçon en tirer du point de vue des niveaux d’action pertinents pour préserver au mieux la santé publique ? Vaut-il mieux agir sur les différents environnements et milieux de vie, les comportements individuels et les organismes des individus, qu’ils soient sains (et qui peuvent être vaccinés ou recevoir un soin médical préventif, par exemple contre les maladies cardiovasculaires) ou malades (qui reçoivent des traitements thérapeutiques, figure ci-dessus) ? Schématiquement, tout ce qui concerne la partie de la chaîne allant jusqu’à l’organisme relève de la prévention (ou prévention primaire) ; ce qui concerne les patients relève de la thérapie5. En effet, si agir sur les causes premières est généralement d’un intérêt limité pour les patients – car trop tardif –, cela peut permettre de limiter l’apparition de nouveaux cas. Ainsi, la recherche en épidémiologie et toxicologie, qui renseigne sur les causes premières des maladies, est à la prévention ce que la pathophysiologie, qui renseigne sur les causes ultimes, est à la thérapie.

Les arguments qui précèdent montrent qu’il y a un important réservoir de cas de maladies chroniques à éviter en limitant l’exposition à certains facteurs de risque environnementaux ou liés au style de vie.

Quel équilibre entre prévention et thérapie ?

Pour beaucoup de maladies, l’action en amont du patient, via la prévention, est la seule réellement efficace, car la maladie ne peut être bien guérie – comme dans le cas du cancer du poumon. Pour d’autres, il existe un traitement efficace, mais le bilan coût-efficacité penche fortement en faveur des mesures de prévention par rapport à la thérapie. Une étude britannique estime que le coût des interventions par année de vie en bonne santé (QALY, pour quality-adjusted life years) est de l’ordre de 4 300 € pour les interventions de santé publique et de 15 300 € pour la thérapie6, soit un ratio d’environ un à trois entre le bénéfice sanitaire d’un investissement donné dans la thérapie par rapport à la prévention. Bien sûr, ces investissements ne sont pas toujours substituables car, selon les pathologies, il peut ne pas exister de moyens de prévention ou de traitements efficaces, ne laissant pas de choix sur le levier d’action. Il n’en reste pas moins qu’à l’échelle de la collectivité, et quand on considère les problèmes de santé dans leur ensemble, il semble préférable d’investir beaucoup dans la prévention, pour limiter le nombre de patients à soigner. Au sein des actions de prévention, plusieurs niveaux d’intervention sont possibles : à la source, sur l’environnement, ou sur l’individu, qui peut modifier son comportement pour limiter ses expositions. Une revue a synthétisé le rapport coût-efficacité d’interventions de prévention en santé environnementale. La conclusion est que les interventions sur l’environnement – en amont, donc – étaient en moyenne moins onéreuses et plus efficaces que celles ciblant directement l’individu et visant par exemple à modifier ses comportements7.

Comment se répartissent les efforts actuels de la société entre prévention et thérapie ?

Qu’en est-il en pratique ? Comment se répartissent les efforts actuels de la société entre prévention et thérapie ? Considérons d’abord séparément les grands facteurs de risque et les pathologies. Dans le champ spécifique des produits chimiques potentiellement nocifs, le principe affiché par le cadre réglementaire européen incite à agir à la source autant que possible. Toutefois, l’examen des lois encadrant la qualité de l’alimentation, de l’air ou de l’eau révèle un écart important avec ce principe et les connaissances rappelées plus haut. En effet, ces lois sont souvent fragmentées, couvrant un petit nombre de secteurs à la fois, ou faibles dans leurs principes de gestion des risques8. C’est aussi le cas de la lutte contre la consommation d’alcool, du fait du détricotage progressif de la loi Évin l’encadrant et de l’absence d’utilisation par la France de l’ensemble des outils de taxation que la loi européenne permet9 – ainsi, la France est un des rares pays de l’Union européenne à ne pas taxer le vin, comme si son éthanol était moins nocif que celui des spiritueux, faisant porter à toute la société le coût de sa consommation et se privant d’un levier efficace de diminution de ses impacts.

À un niveau plus global, le Code de la santé publique mentionne que la politique de santé vise à garantir « l’accès effectif de la population à la prévention et au soin » sans fournir d’indication sur les moyens ou objectifs associés à chacune de ces deux composantes. Les comptes de la santé ont fourni pour 2021 un bilan des dépenses de santé correspondant à la prévention. Cette estimation est limitée par le fait qu’elle ne prend en compte que les mesures de prévention au niveau individuel (les soins individuels de prévention), les seules prises en charge par l’assurance maladie. Cette année-là, en tenant compte d’un triplement des dépenses de prévention par rapport à 2019 faites pour lutter contre la Covid-19, la part des dépenses de prévention correspondait à 5, 5 % des 308 milliards d’euros de la dépense courante de santé10. Cette dépense de santé, qui représente environ 12 % du produit intérieur brut, est donc très majoritairement consacrée à la thérapie. Il faut probablement ajouter à ce montant de 10 (situation avant Covid-19) à 17 milliards d’euros (pour 2021) de soins de prévention individuelle pris en charge par l’assurance maladie environ 5 milliards d’euros de programmes de prévention collective11. Bien sûr, il existe des dépenses jouant un rôle dans la prévention en santé qui ne sont pas comptabilisées dans ces deux ensembles – par exemple, pour la construction de pistes cyclables ou l’éducation à la santé des collégiens – et qui ne relèvent pas des dépenses pilotées par le ministère en charge de la santé.

Notre système de santé est donc presque entièrement tourné vers le soin au sens de traitement12 (ainsi que, de façon minoritaire en volume, vers une prévention individuelle et plutôt médicalisée), et l’État laisse à d’autres acteurs que ceux identifiés comme relevant du champ de la santé (les autres ministères que celui en charge de la santé, les collectivités…) une part importante des mesures pouvant être vues comme relevant de la prévention.

La lutte contre le changement climatique comme opportunité

C’est dans ce contexte que notre pays, l’Europe et le reste du monde doivent préparer leur réponse face au changement climatique. Le changement climatique a et aura des impacts majeurs sur la santé et les inégalités sociales, via notamment la modification des températures, la fréquence des événements climatiques extrêmes, la montée du niveau des océans, la modification de la biodiversité, qui pourra altérer la production agricole, la contamination des eaux et aliments, la fréquence d’allergies, de maladies vectorielles et autres maladies infectieuses, ainsi que des perturbations sociétales et géopolitiques induites par le changement climatique et ses conséquences à différents niveaux13. Étant donné que les principaux secteurs émetteurs de gaz à effet de serre (transport, agriculture, production d’énergie) sont liés à des facteurs de risque majeurs pour la santé (activité physique, alimentation, exposition aux polluants atmosphériques, respectivement), de nombreuses stratégies de lutte contre le changement climatique pourraient avoir des effets sur la santé. Ainsi, les mesures d’adaptation et la définition d’une trajectoire vers la neutralité carbone constituent une opportunité unique d’améliorer la santé publique, tout autant qu’un risque de la détériorer. La première situation surviendrait si les voies vers la neutralité carbone choisies permettaient une augmentation de l’activité physique, une alimentation plus saine et une diminution des émissions de particules fines et autres produits de combustion des énergies fossiles. Cette situation de cobénéfices sanitaires est possible pour de nombreux secteurs ; ainsi, la restructuration de notre agriculture vers une agriculture favorisant les productions minimisant les émissions de gaz à effet de serre par calorie ou protéine produites pourrait favoriser légumes et céréales au détriment de la viande et des produits laitiers, permettant un régime alimentaire plus favorable à la santé14. Ces mesures d’adaptation pourraient aussi contribuer à la réduction des inégalités sociales entre pays et dans chaque pays, en favorisant les solutions les plus équitables. Inversement, ignorer la santé et les inégalités dans les processus de décision et les évolutions liées à l’adaptation et à l’atténuation pourrait entraîner des choix qui, bien que favorables du simple point de vue climatique, seraient néfastes du point de vue de la santé publique et des inégalités de santé. Un enjeu majeur est donc que la question de la santé des populations soit placée au premier plan dans ce processus d’adaptation et de lutte contre le changement climatique, et que les trajectoires vers une société neutre en carbone soient définies en intégrant les thématiques de la santé, des inégalités sociales et de l’environnement.

Par ailleurs, le secteur de la santé lui-même est en France responsable de 7 à 10 % des émissions de gaz à effet de serre. Environ la moitié de ces émissions correspondent à l’achat de médicaments et de dispositifs médicaux. Il semblerait logique que le secteur de la santé contribue aux efforts de diminution des gaz à effets de serre attendus de l’ensemble des secteurs d’activité. Des scénarios concernant les évolutions des émissions de gaz à effet de serre dans le système de santé ont été récemment proposés15. Étant donné la forte empreinte carbone des médicaments et dispositifs médicaux, et celle, bien moins importante, des mesures de prévention, une diminution des émissions dans ce secteur pourrait impliquer une restructuration forte du système de santé et un rééquilibrage entre les moyens dédiés à la thérapie, aujourd’hui très majoritaires, et ceux dédiés à la prévention. Ces mesures seraient cohérentes avec les efforts nécessaires dans les autres grands secteurs d’activité ; par exemple, la diminution des émissions du secteur agricole, qui passera par une diminution de la production de viande et produits laitiers et l’accroissement de la production de légumineuses, constituerait une action de prévention sur le régime alimentaire plus forte que celles actuellement en place.

De l’assurance maladie à l’assurance santé

De même que la lutte contre la criminalité ne peut pas uniquement s’appuyer sur un système répressif, la protection de la santé ne peut reposer que sur la thérapie. En 2022, le ministère en charge de la santé a été rebaptisé ministère de la Santé et de la Prévention. Pour autant, une part très faible – un vingtième – des dépenses dites de santé relève de la prévention, et l’essentiel du budget colossal de l’assurance maladie est consacré à la thérapie. Les dépenses de santé consacrées à la prévention suivent la même logique de médicalisation, et portent beaucoup sur des dispositifs individuels, tels que des médicaments visant à faire baisser la pression artérielle ou des patchs nicotiniques. Comme nous venons de le voir, ce ne sont pas des considérations de santé publique ou d’efficience médico-économique qui peuvent justifier un tel choix. Au contraire, ces considérations suggéreraient d’investir bien plus dans la prévention, en particulier celle dite collective ou primordiale, et ciblant les environnements au sens large plutôt que l’individu. Il ne nous appartient pas d’analyser en détail les raisons politiques, sociales, historiques de cette situation, dont la France est loin d’être un exemple unique, consistant à consacrer l’essentiel des prélèvements sociaux concernant la santé à un système de santé qui est surtout un système de thérapie, avec ses centres hospitaliers, ses professionnels de santé, son industrie pharmaceutique « à côté » du reste de la société.

Une réponse permettant de modifier cette situation est celle de « la santé dans toutes les politiques ». Elle est définie par l’Organisation mondiale de la santé comme une « approche intersectorielle des politiques publiques qui tient compte systématiquement des conséquences sanitaires des décisions, qui recherche des synergies et qui évite les conséquences néfastes pour la santé afin d’améliorer la santé de la population et l’équité en santé ». Elle est notamment mise en avant dans la Stratégie nationale de santé, pilotée depuis Matignon16. Si les estimations faites dans le cadre de la loi de finances sont correctes17, cette injonction de mettre la santé dans toutes les politiques n’a pas encore été bien entendue.

Bien sûr, ces mesures de prévention collectives sont complexes et parfois délicates à mettre en œuvre, car elles ont tendance à percuter ou du moins à interagir avec des secteurs d’activité existant et organisés, tels que celui du tabac, de l’alcool, de l’industrie agroalimentaire. Il est plus simple politiquement de soutenir la prescription de cures de désintoxication médicamenteuses que de s’attaquer directement à l’industrie de l’alcool et du tabac en taxant la bière et le vin et en limitant la présence de débits de boissons à proximité des lycées18. Cette complexité de certaines mesures de prévention ne peut justifier de ne pas les appliquer étant donné les enjeux en matière de santé et d’inégalités. Le dogme des « 5 % des dépenses de santé consacrées à la prévention » doit être remis en cause : pourquoi, si cela est plus (ou tout autant) efficace pour la santé que prescrire du sport sur ordonnance, l’assurance maladie ne financerait-elle pas la construction d’installations sportives gratuites en ville, de pistes cyclables, ou ne contribuerait-elle pas au remplacement de chauffages polluants et peu performants ? Ainsi, complétant « la santé dans toutes les politiques » par « plus de politique de la santé » (au sens étymologique de politique comme l’implication dans la vie de la cité), au lieu d’attendre que toutes les politiques se préoccupent de santé, il s’agirait de commencer par accepter que la santé fasse davantage de politique.

• 1. Diane Naouri, Anne Fouillet, Walid Ghosn, Élise Coudin, Covid-19 : troisième cause de décès en France en 2020, quand les autres grandes causes de décès baissent, Paris, Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, coll. « Études et résultats », 2022.
• 2. Voir par exemple Rémy Slama, Causes et conditions extérieures des maladies et de la santé, Paris, Collège de France/Fayard, 2022.
• 3. R. Slama, Le Mal du dehors. L’influence de l’environnement sur la santé, Versailles, Éditions Quae, 2017.
• 4. Voir les résultats de l’étude de biosurveillance française réalisée par Santé publique France : Amivi Oleko, Phan Hoang, Clémence Fillol, Jessica Gane, Abdessattar Saoudi et Abdelkrim Zeghnoun, Imprégnation de la population française par les mycotoxines. Programme national de biosurveillance, Esteban 2014-2016 [en ligne], Saint-Maurice, Santé publique France, 2022.
• 5. On parle aussi traditionnellement de prévention tertiaire pour désigner les mesures de prévention destinées aux patients et visant à limiter les complications de la maladie ou à améliorer la qualité de vie des patients, mais ce que nous désignerons ici par prévention s’arrête à la prévention primaire.
• 6. Stephen Martin, James Lomas et Karl Claxton, “Is an ounce of prevention worth a pound of cure? A cross-sectional study of the impact of English public health grant on mortality and morbidity” [en ligne], British Medical Journal Open, 10 octobre 2020.
• 7. Dave A. Chokshi et Thomas A. Farley, “The cost-effectiveness of environmental approaches to disease prevention”, The New England Journal of Medicine, n^o 367, 2012, p. 295-297.
• 8. R. Slama, « Santé environnementale : des lois faibles ou fragmentées », Environnement, Risques & Santé, vol. 21, n^o 5, 2022, p. 340-354.
• 9. Inserm, Réduction des dommages associés à la consommation d’alcool, Montrouge, EDP Sciences, 2021.
• 10. Franck Arnaud, Geoffrey Lefebvre, Myriam Mikou et Mickaël Portela (sous la dir. de), Les Dépenses de santé en 2021. Résultats des comptes de la santé [en ligne], Paris, Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, 2022.
• 11. Voir le document Annexe au projet de loi de finances pour 2022. Prévention en santé (dans les « jaunes budgétaires »).
• 12. Le mot français de soin est souvent entendu dans un sens plus restrictif que le care anglais.
• 13. Basile Chaix et R. Slama, « Changement climatique et santé des populations : vers un agenda de recherche interdisciplinaire », Environnement, Risques & Santé, vol. 21, n^o 4, 2022, p. 266-274.
• 14. Jessica E. Laine et al., “Co-benefits from sustainable dietary shifts for population and environmental health: An assessment from a large European cohort study”, The Lancet Planetary Health, vol. 5, n^o 11, 2021.
• 15. The Shift Project, Décarboner la santé pour soigner durablement [en ligne], Paris, The Shift Project, 2023.
• 16. Voir la stratégie nationale de santé 2018-2022 (en ligne : sante.gouv.fr). Une nouvelle stratégie est censée être publiée en 2023.
• 17. Elles ne recensent « que » 5 milliards d’euros de dépenses en prévention non individuelle, à ajouter aux 10 à 15 milliards d’euros de soins de prévention individuels pris en charge par l’assurance maladie. Il s’agit probablement d’une assez forte sous-estimation, qui ne prend pas en compte les efforts de prévention des collectivités, par exemple.
• 18. Pour certains enjeux, il existe bien une politique assez cohérente entre les différents niveaux d’action : par exemple, on a à la fois mis en œuvre, au niveau individuel, un remboursement des patchs nicotiniques et, à un niveau plus collectif, d’importantes taxes sur le tabac et un mois sans tabac organisé par Santé publique France.