Éco-santé. Pour la transformation écologique du système de santé

Pendant longtemps, le système de santé français a repoussé les limites : augmentation de l’espérance de vie, progrès thérapeutiques, progression constante du nombre d’actes de soins et des consommations associées… Structuré autour de l’hôpital, de la médecine de ville et de l’assurance maladie, autant de repères familiers et protecteurs pour chacun, il a été l’une des plus belles constructions à la sortie du cataclysme de la Seconde Guerre mondiale. Tout au long de la seconde moitié du xx^e siècle, il a subi les aléas politiques et économiques, enchaînant des phases de fort développement et de progrès thérapeutiques avec des périodes de restrictions budgétaires et de tensions sociales. À l’image de tous les autres secteurs économiques et sociaux des pays occidentaux, le système de santé français a été dopé aux énergies fossiles à bas coûts, à l’exploitation croissante de ressources finies et à l’accès à des produits issus de filières mondialisées. Depuis quelques dizaines d’années, nous avons compris que son expansion s’est réalisée au prix d’une forte dette écologique. Nous concentrions légitimement nos débats sur le droit à la santé et la quête du progrès permanent, tandis que les émissions de gaz à effet de serre, l’effondrement de la biodiversité, les pollutions diverses et l’épuisement des ressources menaçaient la santé de tous à l’échelle planétaire.

La santé face à la crise écologique

Toutes ces données sont connues et publiques depuis de nombreuses années. Le premier rapport du Groupe d’experts intergouvernemental sur l’évolution du climat (Giec), publié en 1990, détaillait déjà les incidences du changement climatique. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a voté une résolution sur le climat et la santé le 9 mars 2009. The Lancet a lancé, en 2016, un rapport annuel sur les conséquences sanitaires du changement climatique. Ce dernier – du fait de l’augmentation, en fréquence et en intensité, des épisodes météorologiques extrêmes (vagues de chaleur, inondations) – a une influence considérable, à court, moyen et long termes, sur notre environnement de vie et notre santé. Ce processus global aggrave les risques sanitaires existants et modifie plus généralement l’environnement, favorisant ainsi la pollution de l’air et des eaux, l’insécurité alimentaire, la survenue de certaines maladies vectorielles, l’accroissement des maladies chroniques et la dégradation de la santé mentale. En 2016, l’OMS estimait à 12, 6 millions le nombre de décès liés au fait d’avoir vécu ou travaillé dans un environnement insalubre. Toujours selon l’OMS, le changement climatique est directement responsable d’au moins 150 000 décès par an, chiffre qui devrait doubler d’ici à 2030. Entre 2030 et 2050, l’OMS s’attend à ce que le changement climatique entraîne près de 250 000 décès supplémentaires par an, dus à la malnutrition, au paludisme, à la diarrhée et aux tensions liées à la chaleur. Les populations les plus vulnérables sont à ce jour les plus exposées à ces risques sanitaires, mais c’est déjà l’ensemble de la planète qui ressent aujourd’hui les effets de ces phénomènes. Les organisations de santé seront également en grande fragilité. Comment projeter le fonctionnement d’un hôpital dans un pays à plus de quatre degrés de réchauffement moyen, avec des pénuries d’eau, des dysfonctionnements électriques ou numériques plus fréquents, et de multiples ruptures d’approvisionnements de matériels et produits en tout genre ?

Par ailleurs, en avril 2023, l’association The Shift Project, dans un rapport sur la décarbonation de la santé, attribuait au secteur de la santé environ 8 % du total des émissions de gaz à effet de serre en France, soit presque 50 millions de tonnes équivalent CO2. Des gaz à effets de serre sont émis par les ambulances ou hélicoptères transportant des patients, pour la production et l’acheminement de médicaments ou de vaccins, pour les examens d’imagerie ou de biologie, pour les repas servis aux malades, pour chauffer les cabinets médicaux, pour les trajets entre le domicile et le lieu de travail effectués par les professionnels du secteur, pour l’ensemble des bâtiments construits et pour tout déchet traité.

Pourtant, toutes ces questions ne sont que très marginalement prises en compte dans les décisions de santé. C’est vrai pour les politiques de santé, car il n’y a jamais eu de plan national, ni de mesures législatives d’envergure ou de cadre de financement. C’est également vrai à des échelles plus locales ou dans les décisions individuelles de la majorité des acteurs de la santé. L’absence de moyens dédiés, financiers et humains, combinée à la faible formation des professionnels aux enjeux de la transformation écologique et à la marginalisation de ces questions dans la gouvernance des différentes institutions, a conduit à repousser les enjeux écologiques au second plan.

Les acteurs du système de santé se trouvent désormais confrontés à la difficulté suivante : la catastrophe écologique va entraîner une crise sanitaire majeure, or les activités du système de santé ont une forte empreinte environnementale et les moyens d’action ne sont pas à la hauteur de l’urgence. Comment pourrait-on bien soigner aujourd’hui sans agir réellement pour préserver l’environnement et donc la santé humaine ? À cette interrogation s’ajoute un sentiment d’injustice, car les premières personnes touchées sont notamment les victimes des inégalités de santé dans nos sociétés et celles issues des pays dont le système de santé est le moins développé, alors même que notre système de soins est dépendant d’activités qui génèrent des externalités sociales et environnementales négatives dans ces pays.

Nous pensions que les progrès de la santé seraient sans fin dans nos sociétés, certains résidents de la Silicon Valley allant jusqu’à investir pour vaincre la mort. En médecine comme ailleurs, nous percevons l’humanisme comme un « anti-destin », c’est-à-dire comme le fait d’être responsables de ce qui nous arrive, de pouvoir dire « non » – à la maladie ou à la mort, en l’occurrence1. Or nous découvrons que le système de santé et la santé humaine sont dans une situation de grande vulnérabilité face aux crises écologiques. Le système de santé est entré dans une période de contraintes, avec des incertitudes sur les conséquences sanitaires et un impératif de transformation pour s’y adapter. Face à ces constats, le système de santé, à la fois dans sa dimension sociale et technique, va donc devoir se redemander à quoi il veut pouvoir dire « non » ou « oui » et, finalement, quel « anti-destin » il choisit d’écrire pour le xxie siècle.

Sortir du déni

Bruno Falissard, professeur de psychiatrie et membre de l’Académie de médecine, posait le débat en ces termes : « Toujours plus loin, toujours plus vite, toujours plus de technologie, pour quel résultat2 ? » L’accélération des crises écologiques et le risque de basculement irréversible donnent tout son relief à cette question. À la lumière des connaissances scientifiques disponibles, nous pourrions la formuler par une affirmation : nos droits, l’héritage de notre système de santé et nos aspirations à poursuivre une dynamique de progrès sans fin et consommatrices de ressources risquent de se heurter très prochainement aux limites physiques, biologiques et géologiques. Le déni, l’euphémisation de la situation ou les déclarations performatives n’écarteront pas la menace d’un effondrement de notre modèle. Pire, ils reviennent à une fuite en avant.

Les données scientifiques, dont celles de santé publique, nous imposent de regarder la situation en face : nos systèmes de santé ne retrouveront pas leur trajectoire antérieure. L’évolution épidémiologique, conjuguée à la raréfaction des ressources, aux événements climatiques extrêmes et à l’impérieuse nécessité de limiter drastiquement l’empreinte des activités humaines, est sans équivoque : nous avons définitivement changé d’ère. Le défi est donc désormais d’inscrire notre système de santé dans les limites planétaires selon une vision qui fait primer la santé publique. Il s’agira d’une véritable transformation écologique pour faire émerger une nouvelle culture, une nouvelle organisation du système de santé, et l’intégration de nouveaux risques et modalités d’intervention pour la santé dans la protection sociale. Cette transformation devra associer une meilleure compréhension des besoins dans ce contexte de crises écologiques, une meilleure prise en compte des déterminants de santé, notamment sociaux et environnementaux, et des moyens d’action pour renforcer l’autonomie de nos organisations de santé au plus près des milieux de vie des populations.

Pour reprendre la formule de Bruno Latour, nous devons nous demander : « Où atterrir3 ? » Comment faire en sorte que notre système de santé s’adapte aux crises écologiques, réponde aux besoins de la population dans ce nouveau « régime climatique » et lutte réellement contre les inégalités de santé, sans omettre les limites et contraintes avec lesquelles il doit dès à présent composer ?

Pour cela, notre système de santé doit se reconnecter à son environnement, à son territoire et aux besoins de santé de la population. Ce changement de paradigme s’accompagnera d’une prise en compte du coût environnemental et social des activités de santé. Il constitue aussi une occasion de reconstruire une forme d’autonomie matérielle pour ne plus dépendre de ressources venues de l’autre bout du monde. Il doit enfin réussir à mesurer au plus près les besoins de santé et ne plus laisser se construire une frontière étanche entre les actions de soin, de prendre-soin et de santé.

Notre système de santé doit se reconnecter à son environnement, à son territoire et aux besoins de santé de la population.

Il faut armer le système de santé pour s’adapter aux crises et mobiliser toutes les ressources de la santé publique : la prévention, la santé environnementale, l’éducation à la santé, les outils pour encourager la pertinence des soins ou encore les éco-soins. Les politiques de santé doivent viser la bonne santé de tous, rendre les soins plus sobres et le système moins dépendant de certaines ressources.

La possibilité de rendre les soins plus sobres nécessite la combinaison de nombreuses actions d’ampleur et structurelles. Il s’agit notamment des politiques locales et nationales de limitation drastique des soins non pertinents par la formation et de nouvelles formes d’incitation, une relocalisation et décarbonation des productions de médicaments et dispositifs médicaux critiques a minima, le reconditionnement de certains dispositifs médicaux, comme il est déjà pratiqué ailleurs en Europe, la systématisation des actions de prévention ou, plus largement, d’éducation « éco-thérapeutique » des patients, la mesure des conséquences environnementales de tout nouveau projet ou innovation dans les soins, la diminution des déplacements inutiles grâce à une stratégie d’optimisation et d’accès aux soins, un plan national d’isolation de tous les bâtiments de soin, ou encore une diminution significative de la consommation de produits carnés dans les repas servis à l’hôpital. La liste n’est pas exhaustive et mériterait d’être transformée en un véritable plan d’urgence concerté avec les acteurs de la santé, y compris les sociétés savantes et les usagers.

Ce processus de transformation implique des investissements massifs, des formations de tous les acteurs aux enjeux spécifiques de la transformation écologique du système de santé, le déploiement de nouvelles compétences techniques et des moyens humains. Cette mobilisation doit aller de l’école aux acteurs des soins et de la prévention, en passant par les industriels et les administrations publiques. Cette mobilisation doit être assortie d’un repositionnement de la santé au rang des priorités. Dans un contexte d’urgence écologique et de raréfaction des ressources, est-il possible d’exposer le service public de santé à la concurrence généralisée ? Un cadre protecteur et une forme de priorisation peuvent être imaginés pour conduire efficacement cette transformation, tout en permettant la continuité des services rendus à la population. Est-ce que les hôpitaux doivent être soumis aux aléas des coûts de l’énergie ou aux risques de pénuries de matériels, au même titre que d’autres acteurs dont l’utilité sociale pourrait être démocratiquement interrogée ? N’y a-t-il pas des produits de santé sur lesquels l’État devrait avoir un contrôle beaucoup plus fort pour anticiper les périodes de turbulences à venir ? Qu’est-ce qui sera essentiel pour nous et protecteur dans les temps à venir ?

Une nouvelle éthique de la santé publique

La question de l’éthique est constitutive de l’action des professionnels de santé. Elle est souvent un recours pour éclairer des choix difficiles. Cette éthique de la santé, combinée aux principes du service public et à une prise en compte sincère des alertes scientifiques, pourrait faire émerger une nouvelle éthique de la santé publique intégrant les questions de la soutenabilité écologique. Elle nous donnerait des outils pour apprendre à concilier les intérêts des patients aujourd’hui avec la santé des futures générations, nos besoins avec les conséquences qu’ils produisent ailleurs dans le monde, l’accès aux soins et l’innovation avec la sobriété, et la santé des hommes avec la protection de la nature. Cette éthique de la responsabilité écologique serait à la fois le terreau de ce processus de transformation écologique et le guide de nos décisions. Elle donnerait un nouvel écho au serment du Conseil de l’Ordre des médecins (2012) : « Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.  »

Le positionnement de la démocratie sanitaire serait central pour réussir à équilibrer des décisions en apparence irréconciliables. Des espaces délibératifs intégrant les différentes parties seront nécessaires : les comités d’éthique dans les hôpitaux et les territoires, les instances locales et régionales de démocratie sanitaire, et pourquoi pas une convention citoyenne pour la transformation écologique du système de santé ? Sans juger des suites données à leurs propositions, les conventions citoyennes sur le climat, puis sur la fin de vie, ont montré que ce mode de délibération pouvait produire du consensus sur des sujets sensibles et complexes. En 2019, Laurent Mermet, professeur en gestion sociale de l’environnement, explique qu’il n’est pas envisageable que les parties prenantes – notamment les gouvernements, les institutionnels ou encore les industriels – n’aient pas compris la magnitude des enjeux climatiques et environnementaux. Pour autant, il ne suffit pas d’avoir compris pour agir à la hauteur des enjeux. Si les récits futuristes actuels nous encouragent à croire à une grande collaboration mondiale, Laurent Mermet parle plutôt de nécessité de la négociation pour éviter ce qu’il appelle « le refoulement du distributif » : face au défi écologique, comme face à tous les grands défis humains, comment distribue-t-on les gagnants et les perdants ? Et comment respectons-nous nos valeurs démocratiques et humanistes, tout en conservant un niveau de vie – et donc de santé – acceptable pour nos populations4 ?

Ce cheminement urgent et complexe ne pourra pas se faire sans les citoyens. La description et la gestion des besoins de santé par la population elle-même sur un territoire spécifique – qu’on nomme « santé communautaire » – pourraient, par exemple, épauler le travail de coordination des acteurs du système de santé, améliorer la détection précoce des pathologies et en prévenir de nombreuses autres. Elle serait un des moyens pour faciliter l’expression des besoins prioritaires en santé et pour accompagner la transformation écologique du système de santé.

La santé était au cœur du pacte social de l’après-guerre. La longue période de croissance économique qui s’est ensuivie a eu pour effet de profondément transformer les modes de vie et de permettre des progrès thérapeutiques constants. Depuis, l’espérance de vie a augmenté fortement et les causes des maladies et des décès se sont modifiées. Aujourd’hui, ce sont les crises écologiques qui risquent de profondément et durablement dégrader les déterminants sociaux et environnementaux qui pèseront sur la santé des populations.

Alors que la catastrophe écologique s’accélère partout dans le monde, il est temps de refonder notre système de santé et de le mettre au centre d’un nouveau contrat écologique et social. Les acteurs du système de santé, qu’ils travaillent dans les hôpitaux, les soins de ville ou la prévention et l’éducation à la santé, auront un rôle accru pour la protection des populations et la préservation de la santé des personnes dans ces contextes environnementaux dégradés. Le changement est déjà à l’œuvre : nombre de ces acteurs sont influents et agissent sur ces questions. Ils demandent à être formés aux enjeux environnementaux, engagent des projets de santé durable et coopèrent à la résilience des politiques de santé et des territoires. Ils réinventent le management hospitalier et celui des projets de santé à l’aune de ces dynamiques. Les modèles d’entrepreneuriat institutionnel, fondés en partie sur l’expertise et la confiance, prennent de la vigueur. Il y a là un moyen de redonner du pouvoir à chacun et de réenchanter le système de santé.

Récemment, l’Organisation mondiale de la santé a qualifié le changement climatique de « plus grande menace de santé publique du xxi^e siècle », mais elle a aussi qualifié l’action climatique de « plus grande opportunité pour la santé ». Cette analyse est également valable pour l’action en faveur de la préservation de l’eau, de la protection de la biodiversité et de la lutte contre les pollutions. Une alliance objective peut donc se construire entre la santé et l’écologie. La santé est un levier puissant pour accompagner cette transformation et la rendre acceptable socialement. Réciproquement, la transformation écologique a des effets bénéfiques sur la santé et donnerait un nouveau cap collectif, arrimé à une stratégie de santé publique, comme le réclament déjà certaines associations de soignants qui promeuvent un modèle de santé planétaire. Nous sommes à la croisée des chemins et ce nouvel élan nécessitera, individuellement et collectivement, du courage et de la responsabilité.

• 1. Voir Jean-Michel Besnier, L’Homme simplifié. Le syndrome de la touche étoile, Paris, Fayard, 2012. Voir aussi J.-M. Besnier, « Comment dire “non” quand les machines triomphent », Esprit, mars-avril 2017.
• 2. Bruno Falissard, « La médecine est le meilleur alibi de l’hubris technoscientifique », Le Monde, 13 septembre 2022.
• 3. Bruno Latour, Où atterrir ? Comment s’orienter en politique, Paris, La Découverte, coll. « Petits cahiers libres », 2017.
• 4. Laurent Mermet, « Qui peut agir sur qui pour éviter la fin du monde ? Une réponse à Aurélien Barrau » [en ligne], YouTube, 26 novembre 2018. Voir aussi L. Mermet et Denis Salles (sous la dir. de), Environnement : la concertation apprivoisée, contestée, dépassée ?, Louvain-la-Neuve, De Boeck Supérieur, coll. « Ouvertures sociologiques », 2015.