La fabrique territoriale de la santé

Défini par les géographes comme une « portion d’espace appropriée1 », socialisée par ses habitants, le territoire comme objet de santé est un sujet relativement ancien. Le débat public se cristallise aujourd’hui autour de deux grandes approches : dans l’une, fondée sur les circonscriptions administratives, le territoire est le lieu d’expression des besoins dans le champ du soin, notamment de soins primaires, sur un socle minimal ; dans l’autre, sur laquelle s’appuie par exemple le dispositif du Conseil national de la refondation en santé, le territoire est l’espace, plus ou moins spontané, de l’élaboration de solutions face à la crise du système de santé. Le territoire est pensé au pluriel, pour refléter sa diversité. L’approche renonce à l’analyse systémique au profit de solutions pragmatiques, au risque d’être parfois réductrices. Cet article se propose d’aborder ces deux approches au prisme des inégalités et des difficultés à les réduire, en partant des analyses antérieures2.

Le territoire, un objet d’étude des inégalités par défaut ?

Identifions d’abord une spécificité française : l’absence de catégorisation sociale dans les données de santé de routine, par exemple dans le cadre du Programme de médicalisation des systèmes d’information. Par défaut, s’est trouvée généralisée l’approche dite écologique des inégalités, affectant à un individu les caractéristiques moyennes de son territoire de vie : la commune, parfois le quartier. L’analyse des contrastes entre territoires s’est ainsi développée non seulement dans le diagnostic des situations, mais également comme déterminant de la mise en œuvre des politiques publiques, tandis que celle des contrastes entre catégories sociales qui, bien que recoupant en grande partie les territoires de santé, ne s’y réduisent pas, restait circonscrite au champ de la recherche. Par ailleurs, le territoire est un objet dont les représentants élus interviennent de façon lisible dans le champ de la santé pour l’incarner voire le défendre, alors que les acteurs d’autres catégorisations sociales (par exemple, par communautés professionnelles ou d’origine, entre autres) sont bien moins audibles et en tout cas perçus comme légitimes dans ce champ.

C’est l’une des traductions de la République « une et indivisible » que de refuser la représentation communautaire ou corporatiste et d’encadrer le suivi statistique de ces réalités sociales (refus des statistiques ethniques), au bénéfice de l’approche territoriale, assimilée aux circonscriptions administratives. La déconcentration progressive des politiques de santé (avec la création des agences régionales d’hospitalisation, puis des agences régionales de santé) a conduit à renforcer encore une approche du territoire comme espace au sein duquel doit se structurer l’offre de soins, alors que dans le même temps, on assistait plutôt au recul des approches professionnelles (médecine du travail) ou par âge (médecine scolaire).

Si les acteurs de la santé publique ont depuis longtemps une perception forte des inégalités territoriales, cette notion restait assez discrète dans le débat public, portée par quelques représentants de territoires en difficulté. Au décours immédiat de la crise du Covid, trois changements sont perceptibles. D’abord, la crise est venue incarner ces inégalités territoriales, à travers des cartographies de mortalité que le grand public s’est appropriées : la Seine-Saint-Denis apparaît ainsi comme un département où la surmortalité relative par rapport à des territoires contigus est une réalité à la fois tangible et inacceptable3. Ensuite, le débat public associe ces inégalités territoriales de santé à des mécanismes sociaux, découlant du travail, du logement, de la pauvreté4 : la dimension géographique est ainsi éclairée d’une dimension sociale illustrant une forme de ségrégation ; enfin, le débat sur les inégalités territoriales se déplace du champ de l’offre de soins vers celui des besoins spécifiques des populations (par exemple liés à la prévalence de facteurs de risques de maladies chroniques, comme l’obésité, et aux causes sociales de cette prévalence). En résumé, la crise réintègre les caractéristiques propres des habitants comme élément constitutif des dynamiques sanitaires5.

Le rapport entre territoire et santé  au prisme des inégalités

Le rapport entre territoire et état de santé ne se résume pas à la caractérisation sociale de la population et encore moins à sa caractérisation à un instant t : les questions d’enclavement physique, d’éloignement des centres urbains « complets », de présence des services publics, jouent évidemment un rôle dans les inégalités de santé. On mesure encore mal l’interaction entre les formes urbaines et la santé : comment l’étalement urbain affecte-t-il la pratique d’activité physique ou la réaction au changement climatique ? Quels liens entre densité et réseaux de voisinage, santé mentale, ou îlots de chaleur ? Ces sujets ne sont pas univoques.

De même, la projection spatiale de la pauvreté ou des catégories socioprofessionnelles n’épuise pas les interactions entre territoire et santé, plus complexes. Les modèles multiniveaux mobilisés dans la cohorte francilienne Santé, Inégalités, Ruptures sociales (SIRS) identifient les effets de composition (résultant des caractéristiques des individus du territoire) des effets contextuels (organisation des espaces, caractéristiques des lieux)6. Dans un autre registre, la littérature nord-américaine souligne le rôle spécifique des processus de ségrégation urbaine dans les inégalités de santé7. Si le contexte français est différent, ce lien entre la ségrégation urbaine et la santé pourrait, particulièrement en Île-de-France, région à la fois la plus riche et la plus inégalitaire en termes de revenus par habitant, être mieux documenté pour comprendre les dynamiques territoriales.

Par ailleurs, on sait que le système de soins vient redoubler les inégalités de besoins. La « loi des soins inversés »8 reste d’actualité : à Saint-Cloud (92), l’espérance de vie chez les hommes est de 84, 1 ans, le taux de diabète pris en charge de 38, 0 pour 1 000 habitants, le nombre de généralistes pour 10 000 habitants de 9, 7 et le taux de plus de 65 ans vaccinés contre la grippe de 49, 7 %. À La Courneuve (93), l’espérance de vie des hommes est de 79, 7 ans, le taux de diabète pris en charge, au sein d’une population pourtant bien plus jeune qu’à Saint-Cloud, de 84, 8 pour 1 000 ; la disponibilité en généralistes y tombe à 6, 3 pour 10 000 habitants, et le taux de vaccins contre la grippe des plus de 65 ans à 39, 2 %9. Ce cumul d’inégalités ne doit pas prêter au contresens d’inversion causale : ce ne sont pas les inégalités d’offre de soins qui créent des inégalités d’état de santé. Il ne doit pas non plus être interprété comme la simple cohabitation de deux logiques indépendantes. Les origines sociales des médecins, qui sont issus plus souvent des catégories socioprofessionnelles supérieures de la population, jouent un rôle non négligeable dans leur faible appétence à s’installer en zone défavorisée. Il semble que les mêmes processus qui pénalisent les quartiers pauvres ou enclavés (faiblesse des services publics, sentiment de relégation, etc.) font aussi obstacle à l’installation de jeunes professionnels. Les représentations négatives de l’exercice dans les territoires en difficulté sont donc d’autant plus prégnantes que les professionnels en formation ignorent souvent la réalité de ces communes.

Dans un contexte où la régulation par les besoins effectifs de la population n’existe pas, les territoires entrent en concurrence.

Enfin, il serait dangereux d’interpréter la situation d’un territoire hors de son insertion géographique : ce qui détermine la situation sur ce territoire relève de logiques qui lui sont propres, que ces mécanismes soient pénalisants ou favorisants, mais met aussi en jeu des dynamiques portées par ses voisins. Cette interdépendance entre territoires affecte l’état de santé : les processus d’enclavement ont un effet sur la santé mentale ou l’activité physique ; les quartiers majoritairement pauvres ont une disponibilité alimentaire locale plus faible et de moins bonne qualité. Elle concerne, davantage encore, le système de soins : dans un contexte où la régulation par les besoins effectifs de la population n’existe pas10, les territoires entrent en concurrence. En d’autres termes, agir sur les besoins de santé et la réponse sanitaire à l’échelle d’un territoire, sans analyser l’inscription de ce territoire dans un ensemble régional où jouent concentrations, contrastes et concurrence, revient à aggraver les inégalités.

Prendre appui sur la logique des territoires

Le territoire s’affirme différemment dans la recherche de réponses à une autre crise, qui n’est plus une crise sanitaire externe mais celle du système de soins. Il devient le cadre privilégié de l’élaboration de solutions considérées comme pertinentes car mieux adaptées au contexte local. Ces solutions sont proposées par de nombreux acteurs d’un même territoire, allant des professionnels de santé aux politiques et aux usagers du système de soins, qui confrontent les attentes et les possibles, ce qui est nouveau et positif ; mais les autres représentants de la société civile « non sanitaire » (associations locales, de parents, par exemple) interviennent peu. Les conditions d’emploi, de logement, de transport, qui font le lien entre territoire et état de santé, sont en revanche moins débattues : les réponses sont construites localement, mais restent souvent généralistes, prenant mal en compte ces caractéristiques qui débordent le système de soins lui-même. L’approche territoriale peut au contraire aider à répondre aux besoins de santé en prenant en compte les inégalités existantes, notamment à travers trois pistes.

Faire du territoire un espace de co-construction de la santé

Deux principes d’action font aujourd’hui consensus : la progression de l’état de santé des populations passe par la participation des habitants ; cette participation se met en jeu idéalement à l’échelle locale : le fameux « penser global, agir local ». À partir de là, deux points méritent précision.

D’abord, ne pas réduire la notion d’habitants à celle d’usagers. D’une part, tous les habitants ne sont pas usagers du système de soins. D’autre part, assimiler les habitants aux seuls acteurs de la démocratie sanitaire conduit par ailleurs de facto à sur-représenter le point de vue des personnes les mieux insérées et les plus familières du débat public, reflétant d’ailleurs une structuration des pathologies représentées non neutre ; c’est d’autant plus fréquent qu’on se situe à un niveau géographique plus vaste, où la formalisation institutionnelle prend le pas sur des échanges moins codifiés. Surtout, en inscrivant leur « savoir profane » dans une logique territoriale, les habitants peuvent peser tout autant sur les déterminants de santé que sur l’organisation des soins : c’est un des enjeux du plaidoyer en santé publique qui permet de porter ensemble promotion et prévention en santé.

Le deuxième élément est que, défini à une échelle pertinente, le cadre territorial permet de donner une ampleur nouvelle à la contribution de la société civile, plus ou moins structurée dans un cadre associatif. Ainsi, durant la crise de la Covid, a-t-on vu émerger des formes spontanées de lutte contre l’épidémie et ses conséquences, telles que les portages alimentaires pour des populations ne sortant plus de chez elles, souvent avec une motivation sanitaire explicite (accès à des produits frais), l’intervention d’associations locales pour le port des masques, ou la mobilisation des bailleurs sociaux pour la vaccination. Autant de pratiques nouvelles qui « font santé publique », à l’échelle territoriale de la vie quotidienne : elles ont vocation à être reconnues et pérennisées par des moyens ad hoc. On rejoint ici, comme par la médiation en santé, la notion de santé communautaire développée par l’Organisation mondiale de la santé notamment ; veillons à ce que les avancées de la crise du Covid ne soient pas effacées.

Enrayer les processus d’inégalités territoriales de l’intérieur du système de soins

On constate que les leviers d’incitation pour corriger les écarts territoriaux en densité de professionnels de santé sont à la fois peu répandus et peu efficaces. Dans un système, rappelons-le, qui exclue aujourd’hui la régulation contraignante et qui est largement dominé par la raréfaction des ressources humaines, les leviers sont finalement à la fois réduits et relativement peu sélectifs. Ils passent notamment par des bonifications financières pour l’exercice libéral en zones sous-denses en professionnels11 et par des leviers réglementaires (définition d’objectifs quantifiés de l’offre de soins par territoire), mais de manière parcellaire selon l’offre et sans embrasser l’ensemble du système de soins. Ces dispositifs mériteraient à la fois d’être évalués et pensés à une échelle plus large, pour assumer une forme de sélectivité et compenser plus nettement les inégalités de santé dans ces territoires, sauf à accepter d’en faire un bien de consommation de luxe ou du moins supérieur.

Cette action peut utilement porter sur l’accès des populations des territoires défavorisés aux formations en santé. La diversification des origines géographiques et sociales des professionnels de santé devrait être considérée comme un objectif d’équité, mais aussi comme une modalité de correction des inégalités de répartition territoriale des professionnels, et surtout d’amélioration de la qualité des soins. Cette diversification passe par une révolution de l’ensemble du système de formation, à laquelle ce dernier sera peut-être contraint, au vu de l’ampleur des besoins en ressources humaines liés au vieillissement de la population et à la perte d’attractivité relative des métiers du soin dans un marché du travail dominé par la demande. La médiation en santé12 est désormais identifiée au sein du système de soins comme un vecteur majeur d’amélioration de la réponse territoriale. Les missions de médiateurs, qui ne sont pas des professionnels du soin, permettent aux professionnels de mieux prendre en compte les besoins spécifiques de groupes sociaux défavorisés, mais aussi d’améliorer l’appropriation du système de soins par des personnes en difficultés sociales, linguistiques, d’insertion… Ces médiateurs contribuent de façon significative à l’adéquation du système de soins aux besoins de la population d’un territoire, ce que les travaux du Conseil national de la refondation en santé ont d’ailleurs relevé.

Renforcer les cadres partenariaux territorialisés

Bien qu’investis de façon encore variable, les cadres partenariaux que sont les Contrats locaux de santé (CLS) et les Conseils locaux en santé mentale (CLSM) offrent une double opportunité : ils définissent un cadre politique englobant, associant offreurs de soins, régulateurs – y compris de politiques publiques non sanitaires – et élus ; ils reposent sur un diagnostic : ce simple processus de partage de points de vue reste, en soi, fondateur d’une territorialisation pragmatique des politiques de santé. On évoquera ici deux pistes de renforcement des CLS : leur assigner la définition d’un projet territorial plus global, fondé sur des principes méthodologiques et des secteurs prioritaires ; et une appropriation conjointe des données, que facilitent le développement des bases de données territorialisées et les systèmes de visualisation des données. Les CLSM gagneraient à être mieux mobilisés sur chaque territoire : co-pilotés par le maire et le secteur de psychiatrie publique, ils ont à leur actif des réussites ancrant la santé dans le contexte local ; à titre d’exemples : formations de gardiens HLM, gestion des situations de crise, mise en place de réseaux souples… L’émergence de nouveaux dispositifs à des échelles plus larges doit prendre appui sur le renforcement de ces CLSM.

Quelle place pour le politique ?

Finalement, confronter territoire et santé réinterroge l’approche politique de ces sujets : le contenu des politiques sanitaires, bien sûr, mais aussi le débat citoyen autour de ces questions, et plus particulièrement de l’exigence de l’équité en santé – entre espaces géographiques, entre catégories sociales, professionnelles, d’origines.

On a vu plus haut la prise de conscience de la réalité des écarts territoriaux de santé, violente et surtout accompagnée de la compréhension du lien entre cette réalité et les déterminants socio-environnementaux ; la presse généraliste elle-même a contribué à cette acculturation. Pourtant, les discours politiques en faveur d’une équité en santé n’en ont que peu tenu compte, restant souvent centrés sur les lits hospitaliers ou la densité médicale d’une commune, d’un département.

Par ailleurs, à partir de l’analyse des bienfaits de l’approche pragmatique locale énoncée ci-dessus, il existe un biais général à renvoyer au seul niveau local la mise en œuvre des politiques favorables à la santé ; or ce niveau ne peut, à lui seul, inverser l’impact en santé du mal-logement, de l’insuffisance des transports collectifs ou des différences dans le système éducatif.

Repositionner les enjeux politiques est nécessaire aussi à l’endroit du système de soins, et de ce que l’on pourrait appeler les « entrées exogènes » sur ce système. Une part des difficultés des hôpitaux de Paris et de la petite couronne relève des conséquences du mal-logement ou de la difficulté à établir des droits administratifs. Au-delà de nos frontières, des travaux britanniques consensuels13 sur le lien entre logement et santé illustrent l’impact des politiques de logement sur la prise en charge sanitaire.

Rehausser le contenu d’une approche territoriale de la santé passe ainsi par deux axes. Il serait souhaitable que l’ensemble des décideurs, dans l’expression légitime des besoins de la population de leurs territoires, tirent les conséquences des avancées de l’épidémiologie sociale : en interrogeant les politiques publiques – les leurs et celles des autres acteurs – qui visent autant de déterminants socio-environnementaux de santé ; et en ne limitant pas leurs interpellations aux besoins en professionnels sans analyser les causes de la désaffection. De leur côté, les professionnels de santé publique doivent, comme leurs collègues étrangers, assumer des fonctions de plaidoyer plus vastes et savoir prendre en compte les interactions entre local, régional et national. Cette fonction de plaidoyer implique la mise au débat de données probantes : elle nécessite une organisation plus structurée pour illustrer les inégalités sociales de santé, qui sont notamment territoriales, mais pas uniquement.

La recherche doit en effet prendre sa part à l’action. Les chercheurs français en santé publique décrivent bien les inégalités territoriales, et parfois sociales, dénonçant parfois aussi les insuffisances des politiques de santé publique. Mais on manque de connaissances contextuelles permettant d’ajuster ces politiques. Pour le décideur comme pour le citoyen, peser sur les transports, les espaces publics ou l’habitat, pour qu’ils soient plus favorables à l’équité en santé, nécessite notamment à l’échelle d’une intercommunalité ou d’une région un savoir précis et modélisé sur les mécanismes d’impact sur la santé. Or il n’est pas toujours produit ou disponible. Par exemple, il existe, à notre connaissance, peu de recherches interventionnelles ou épidémiologiques françaises sur le lien entre mal-logement et santé, en particulier la santé mentale ou celle des enfants, alors qu’il s’agit d’un facteur majeur d’inégalités et d’une préoccupation forte des acteurs chargés de la santé publique au plan opérationnel : ces derniers doivent se guider avec des connaissances interventionnelles en contexte étranger, mal transposables.

Pouvons-nous dire qu’en matière de santé, le territoire n’est plus enclos en lui-même ? D’une part, la notion de territoire n’est pas toujours aussi concrète pour les citoyens, en particulier les moins favorisés, qu’elle semble l’être dans les discussions institutionnelles. Selon leur histoire sociale et la capacité à choisir qui leur est laissée, selon leur perception d’une relégation ou d’un espace élargi, d’une mobilité revendiquée ou subie, les habitants d’un quartier, d’une commune, d’un département ne projettent pas le rapport entre leur santé et le monde qui les entoure de la même manière. Et ce, aussi bien dans la compréhension de ce qui « fabrique leur santé » – et dont un sondage récent de l’ARS IdF14 montre qu’ils ont une conscience aiguë – que dans leur rapport au système de soins. Améliorer la santé à partir du territoire passe donc par l’inconfortable renoncement à la définition d’un cadre institutionnel unique, au profit de l’espace permettant la meilleure expression des citoyens, laquelle varie d’ailleurs selon leur état de santé réel ou supposé, ou leur position sociale.

D’autre part, il faut affirmer que la responsabilité d’une approche territoriale des enjeux de santé est celle de l’ensemble des pouvoirs publics ; elle impose une convergence d’actions entre les personnes et institutions qui représentent une zone géographique, et les personnes et institutions qui représentent l’ensemble régional ou national. Chaque territoire est interdépendant avec ceux qui l’entourent. Ainsi, c’est bien une double responsabilité qui pèse sur nous : faire émerger – et faciliter – l’expression de l’inventivité territoriale ; mais aussi, et c’est parfois trop oublié, se doter des outils permettant de corriger les écarts territoriaux.

• 1. Maryvonne Le Berre, « Territoires », dans Antoine Bailly, Robert Ferras et Denise Pumain (sous la dir. de), Encyclopédie de géographie, Paris, Economica, 1995 (2^e éd.).
• 2. Emmanuel Vigneron, Les Inégalités de santé dans les territoires français. État des lieux et voies de progrès, Issy-les-Moulineaux, Elsevier Masson, 2011.
• 3. Catherine Mangeney, Nathalie Bouscaren, Maylis Telle-Lamberton, Adrien Saunal et Valérie Féron, La Surmortalité durant l’épidémie de Covid-19 dans les départements franciliens, Paris, Observatoire régional de la santé Île-de-France, mai 2020.
• 4. Ainsi une partie de la surépidémie de Seine-Saint-Denis peut-elle avoir un lien avec la part importante des métiers non télétravaillables exercée par ses habitants.
• 5. Aurélien Rousseau, Hugo Bevort et Luc Ginot, « La santé publique au risque de la Covid-19 : du premier retour d’expérience à la formulation de nouvelles exigences collectives », Santé Publique, vol. 32, n^o 2-3, 2020, p. 183-187 ; A. Rousseau et L. Ginot, « Ce que le Covid -19 nous a appris sur notre système de santé », dans Ludovic Faytre et Tanguy Le Goff (sous la dir. de), Fragiles métropoles. Le temps des épreuves, Paris, Presses universitaires de France, 2022, p. 44-48.
• 6. Pierre Chauvin, Isabelle Parizot et Julie Vallée, « Les inégalités sociales et territoriales de santé en milieu urbain : enseignements de la cohorte SIRS », Actualité et dossier en santé publique, n^o 82, 2013, p. 29-32.
• 7. Jack A. Kotecki, Keith P. Gennuso, Marjory L. Givens et David A. Kindig, “Separate and sick: Residential segregation and the health of children and youth in metropolitan statistical areas”, Journal of Urban Health, vol. 96, n^o 2, avril 2019, p. 149-158.
• 8. Julian Tudor Hart, “The inverse care law”, The Lancet, vol. 297, n^o 7696, 1971, p. 405-412 : « La disponibilité de soins médicaux de qualité est inversement proportionnelle au besoin de la population desservie. »
• 9. Observatoire régional de santé Île-de-France, Profils socio-sanitaires des communes [en ligne].
• 10. L’introduction de critères caractérisant la population desservie dans l’affectation de certaines ressources de l’hôpital (par exemple pour les urgences) semble à la fois trop récente, avec trop peu d’ampleur et ne tenant pas compte des caractéristiques sociales propres à chaque population pour invalider ce constat.
• 11. Aides de l’Assurance maladie en fonction du zonage en médecins généralistes, aides spécifiques de l’Agence régionale de santé d’Île-de-France (ARS IdF) sur les zones les plus carencées, aides de l’ARS Île-de-France à l’installation.
• 12. Décret n^o 2017-816 du 5 mai 2017 relatif à la médiation sanitaire et à l’interprétariat linguistique dans le domaine de la santé : « La médiation […] en santé désigne la fonction d’interface assurée entre les personnes vulnérables éloignées du système de santé et les professionnels intervenant dans leur parcours de santé, dans le but de faciliter l’accès […] aux droits […], à la prévention et aux soins. Elle vise à favoriser leur autonomie dans le parcours de santé en prenant en compte leurs spécificités. »
• 13. Aaron Kulakiewicz et Wendy Wilson, Housing and health: A reading list, Londres, House of Commons Library, 2022.
• 14. « Six axes pour améliorer la santé des Franciliens » [en ligne], projet régional de santé 2023-2028, 2023.